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难治病是现代医学的一个疾病类别概念，诊断易于明确，治疗尚有困难，相当于中医学的疑难病。多数难治病缺乏有效的治愈方法，是临证中突破疗效的热点和难题。经方原指古代经验方的简称，是古人在长期医疗实践过程中，反复验证，行之有效的方剂，后世主要指《伤寒论》《金匮要略》里记载的古代药物配方。经方配伍严谨，用药精炼，方证明确，疗效确切，是中医学的精华。笔者临证中应用经方治疗难治病常取得满意疗效，现举验案4则，以飨同仁。
糖尿病周围神经病变
患者伍某，男，51岁。因“确诊糖尿病12年，双下肢麻木2年，加重1月”就诊。患者口服西药控制血糖、改善微循环、营养周围神经等，对症治疗不能缓解。刻诊：倦怠乏力，腰痛，左侧偏头痛，双下肢皮肤麻木、冰冷，时有蚁行感，舌质红苔白，脉弦涩。四诊合参，结合舌脉，中医治则为温经散寒、活血化瘀、清热除湿，方用四逆散和桂枝芍药知母汤加减，方药如下：柴胡10g，郁金20g，百合10g，枳实10g，炒白芍30g，怀牛膝15g，黄芪30g，菟丝子20g，桂枝15g，黑附子片10g（先煎），知母10g，忍冬藤15g，鸡血藤20g。7剂。每日1剂，分早晚温服。二诊时患者症状好转，下肢无冰冷感，治疗有效，综前治法，去百合、鸡血藤，加赤芍15g，小通草6g，炙甘草10g，连续服用14剂，症状完全缓解，血糖控制稳定。
本案属于中医消渴合并痹症。四逆散调理肝脾、透邪解郁，主治阳郁厥逆证，如手足不温，腹痛下利等症状；桂枝芍药知母汤主治寒热错杂、风湿痹症，如关节不利、四肢发凉等症状，均符合经方方证特点。方中柴胡入肝胆经，升发阳气、疏肝解郁，白芍敛阴养血柔肝，两药相配，补养肝血，条达肝气，防止柴胡升散而无耗伤阴血之弊。肝主筋、肾主骨，桂枝、附子温通阳气，芍药、知母保护阴液，寒药与热药、阴药与阳药并用，改善长期反复迁延不愈、情绪较差的肝肾功能。选择藤类药物善走经络，忍冬藤清热通络，鸡血藤和血通络，达到加强通络关节，改善四肢不利作用。《景岳全书》认为：“盖痹者闭也。”选用桂枝为本案重视温通辛散，加强药效之意。全方合用，共奏温经散寒，活血化瘀，清热除湿之效，其病乃除。
病毒感染发热
患者董某，女，44岁。因“间断发热10日”就诊。患者10日前午后，无明显原因出现发热，时测体温：37.5℃，伴有双侧前臂、小腿关节疼痛，服用止痛片、退烧药及消炎药后，体温渐降，关节疼痛减轻。以后患者每日午后均有体温升高，期间最高体温达40℃，均自行服用止痛片或退热剂处理，症状反复。刻诊：发热，稍有恶寒，无咳嗽、咯痰，目干、头晕，颈部疼痛，双侧肘关节、膝关节疼痛，舌质红，苔稍黄厚，脉弦。四诊合参，结合舌脉，以疏解少阳，清热解毒为法，方用小柴胡汤加减。方药如下：柴胡24g，黄芩15g，连翘30g，麦冬10g，甘草10g，佩兰15g。4剂。每日1剂，分早、晚温服。服药2剂后体温正常，4剂后患者无发热，关节疼痛减轻。嘱方药不变，继服3剂，畅情志，多饮水，病情痊愈。
本案属于中医发热范畴，以小柴胡汤加大剂量连翘，具有辛凉退热之功，对呼吸道感染、热势不退者有一定疗效。小柴胡汤疏解少阳，柴胡加量有明确退热作用。《伤寒论》中用柴胡八两，一两对3g计算，临证需要至少24g。考虑患者发热，故去原方人参、半夏、生姜和大枣。连翘通利三焦，擅长清解风热，对发热、汗出而热不退者有效；对发热而呕吐、食欲较差也有效。发热出汗太过，易伤中阳脾胃，配合甘草调和药性，调理脾胃。佩兰芳香醒脾，开阖中焦枢纽，气血得力，营卫调和，自然发热缓解。全方合用，共奏疏解少阳，清热解毒作用，方证明确，疗效显著。
患者师某，女，61岁。因“血压升高8年，双足肿痛1年”就诊。间断服用止痛药并外敷，对症治疗改善不明显。刻诊：足面肿胀、疼痛，时有脚趾关节屈伸不利，倦怠乏力，头晕，夜眠差，时有心悸，纳食可，大便干，舌质红，苔白，脉弦数。四诊合参，结合舌脉，给予补益肝肾、养血柔肝、通络止痛药：芍药甘草汤加减。方药如下：白芍30g，赤芍15g，炙甘草10g，茯苓10g，泽泻20g，车前草15g，桂枝10g，鸡血藤30g，怀牛膝20g，生杜仲30g，郁金15g，桑寄生15g，延胡索10g。6剂，每日1剂，分早、晚温服。二诊时双足关节肿痛明显改善，无头晕及乏困，原方去延胡索，加白术20g，桂枝加为15g，继服14服，症状缓解，血压稳定。嘱再治疗1个月。
本案属于中医痹症范畴。芍药甘草汤在《伤寒论》主治“脚挛急”，仲景多用芍药治疗“腹中急痛”“心下痛”等各种痉挛性疼痛，后世归纳为缓急止痛或柔肝止痛。该患者出现下肢关节屈伸不利，夜间酸痛类似于血痹的“身体不仁”表现，符合芍药甘草汤方证。久病迁延不愈，夜间明显，疼痛固定，故白芍、赤芍联合应用，《神农本草经》指出：“芍药、味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，止痛，利小便，益气。”故血痹得除，血络得通，则挛急疼痛自除。“瘀不行则水不利”，配以泽泻、鸡血藤、车前草活血利水而通络止痛；杜仲、牛膝壮腰健肾，补益肝肾，固护本脏，改善血压；延胡索加强行气活血止痛作用；患者心悸、夜休差，配以桂枝，也是仲景桂枝甘草汤本意。全方合用，共奏补益肝肾，柔肝养血，通络止痛之效。
骨性关节病
患者杨某，男，64岁。因“反复双膝肿痛7年，活动受限加重1周”就诊。患者确诊为骨性关节病，内服外治疗效不显，并拒绝做膝关节置换术。刻诊：面色晦暗，双膝关节触痛，活动受限，夜间明显，小便不利，夜尿多，舌质黯红，苔白，脉沉涩。检查：B超示前列腺增生。四诊合参，结合舌脉，治则：健脾祛湿、活血利水，桂枝茯苓丸加减：赤芍15g，桂枝15g，桃仁10g，红花10g，怀牛膝15g，泽泻20g，猪苓10g，茯苓15g，车前草20g，浮萍草10g，黄芪30g，鸡血藤20g。7剂。每日1剂，分早、晚温服。配合自制外洗药方：红花9g，艾叶15g，五加皮15g，独活12g，防风12g，赤芍15g，秦艽12g，制川乌9g，制草乌9g，白附子9g，白矾9g，黄丹6g，花椒12g，透骨草15g，伸筋草30g，桑枝30g。每日1剂，外用，每日2次。二诊时上症有所缓解，原方去浮萍草，鸡血藤加为30g。继服14服。三诊时双膝关节无疼痛，活动基本正常，嘱继续口服中药，配合康复锻炼，未再复诊。
骨性关节病是各种病因引起膝关节肿胀、疼痛及活动受限，多发于老年人，病情迁延，严重影响生活质量。桂枝茯苓丸主治瘀积湿阻胞宫证，为漏血不止，癥病瘀积日久，停聚蕴热，瘀血留结胞宫，血不归经，组方立法主在化瘀利湿、缓消癥块。中医学认为是瘀不行则水不利，久病不愈，瘀血内阻是导致关节肿痛的病因及致病因素。长期骨病痹症，关节不利疼痛不适，痛处固定不移是瘀血致痛的特点；老年体衰，肾气亏虚，气化不利，湿瘀互结停于下焦，日久形成前列腺增生结块，进一步耗损正气，出现夜尿多、小便不利，均符合桂枝茯苓汤方证，故用本方合用淡渗利湿之品，加黄芪健脾温中补气，固护正气。方中桂枝温通血脉以消癥，通阳化气以行津；桃仁活血祛瘀，茯苓利水渗湿，加红花加强活血散瘀；用赤芍养血合营，使祛瘀而不伤新血，到达活血止痛之效。本方寒温并用，温通之桂枝配伍赤芍凉血散瘀、养血合营，通络止痛消肿。气血并调，患者年纪较大，小量黄芪补气理气，有助于活血通络。全方合用，共奏健脾祛湿、活血利水、通络止痛功效，加之配合中药外敷，起到事半功倍之效果。（董盛）
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