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王彦刚以青蒿鳖甲汤合清骨散加减治疗背热经验
背热是指背部感觉发热的一种症状，后世称胸背热，项背热[1]。《医学入门》则称背热。王彦刚教授从事中医临床工作近30年，临床经验丰富。王教授认为肾阴虚为背热的核心病机，病位在肾，与肺、脾两脏关系密切，病性属虚实夹杂，在肾阴虚的基础上可出现外感风邪、肺部郁火、脾胃湿热、气滞血瘀等兼杂病机，王教授在临床治疗中常四诊合参，辨证施治，屡获良效，现将其治疗背热经验简介如下。
背热产生的根本原因
王教授认为，背热产生的核心病机为肾阴虚，肾阴虚是指由于肾阴亏损、失于濡养、虚热内生所致的证候。肾阴虚证多由久病耗伤、或禀赋不足、或房劳过度、或过服温燥劫阴之品所致[2]。肾阴亏损，虚热内生，虚火循经上炎则生内热。王肯堂认为，肾藏精而主骨，精属阴，阴虚则精不足，阴虚生内热。肾主水，肾为水脏，在调节体内水液平衡方面起着极为重要作用。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。若肾脏的阴阳水火失于平衡，则虚火失其制约而上浮。足太阳经在背部分两条线行走，第一侧线位于后正中线旁开1.5寸，第二侧线为后正中线旁开3寸[3]。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……循肩髆，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”，肾与膀胱相表里，当无根之火循膀胱经上炎则易引起背热。《赤水玄珠·火热门》云：“肩背热及足小趾外臁胫踝后皆热，足太阳经”，阐释了肾、足太阳经与背热之间的关系。因此，背热产生的核心病机为肾阴虚，肾的阴阳水火失于平衡，虚火内生，无根之火循经上炎，则产生背热。王教授认为背热的病位在肾，与肺、脾两脏关系密切，肾阴虚虽为贯穿背热发生发展的核心病机，但在背热发展过程中会出现其它兼杂病机影响疾病的进展和临床表现。如肾阴虚兼外感风邪、肾阴虚兼肺部郁火、肾阴虚兼脾胃湿热、肾阴虚兼气滞血瘀。因此，背热病性属虚实夹杂，在临床中要辨证施药。
青蒿鳖甲汤合清骨散立方依据
青蒿鳖甲汤始见于清代叶天士《临证指南医案·卷五·温热·热陷血分王案》，功效为透热养阴，主治温病后期邪伏阴分证。以青蒿、鳖甲、生地黄、知母与牡丹皮5味药组成。方中青蒿苦辛而寒，其气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出；鳖甲咸寒，入至阴之分，滋阴退热，入络搜邪，二药相合，共为君药。吴瑭释之有“先入后出之妙”，生地黄甘寒，助鳖甲滋养血分之阴；知母苦寒质润，助鳖甲养阴，且可清气分之热，为臣药。牡丹皮辛苦而凉，助青蒿泻阴中之火，为佐药。诸药合用，共奏透热养阴之效。
明代王肯堂《证治准绳》中记载的清骨散功效为清虚热、退骨蒸，主治肝肾阴虚虚火内扰证，以银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草8味药组成。方中银柴胡甘苦微寒，善退虚劳骨蒸之热而无苦燥之弊，为君药。胡黄连、知母、地骨皮三药，均有入阴分退虚火之功，善治骨蒸劳热，同为臣药。青蒿、秦艽均为辛凉之品，善投伏热使其外解；鳖甲咸寒，既能滋阴潜阳，又可引药入阴分以清虚热，与知母相合，养阴退热之力益彰，共为佐药。少用甘草调和诸药且固护胃气，为佐使药。诸药合用，共奏清虚热，退骨蒸之效[4]。
青蒿鳖甲汤、清骨散二者既可清虚热又可退骨蒸，故王教授临床治疗此病时常用此二方进行随症加减。
青蒿鳖甲汤合清骨散加减治疗背热的临床应用
1.肾阴虚兼外感风邪
督脉分布于人体背脊部，主脊，为人体奇经八脉之一，总督一身之阳气，中医称为“阳脉之海”。《庄子·养生主》曰：“缘督以为经，可以保身，可以全生，可以养亲，可以尽年”。脊髓、督脉与脊柱互根互利，可称为人体的重要核心。《外经微言》认为督脉为河车之路，肾中精气的传输需依赖督脉的通利透达。风为阳邪，易袭阳位，风邪侵犯督脉，引起督脉通行不利，郁而不伸，引起背热。此时王教授清虚热与散外邪共用，常合用葛根、荆芥、川芎、金银花、防风、连翘等。若患者咽部不适加用冬凌草、射干、木蝴蝶、青果、炒牛蒡子等。王教授认为脾胃之气为固护之本，外邪侵犯人体，若正气不足，则需调动脾胃之气抵御外邪，若引起患者胃脘部不适，加用固护脾胃之品。
2.肾阴虚兼肺部郁火
肺居上焦，背为肺之分野，王清任认为肺两叶大面向背，与背关系密切。肺为水上之源，肾为水下之源，肺宣发肃降功能正常则肾阴充足，功能旺盛；肾阴充足则肺脏清宁，宣降正常。故曰：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”（《医医偶录》）。肾阴虚，虚火循经上炎灼伤肺金则背热。《杂病证治准绳·发热》云：“肺居胸背，肺热则当胸背亦热”。此时，王教授常合宣肺滋阴药，如沙参、麦冬、五味子、百合、桔梗等。肺与大肠相表里，肺部郁火易引起大肠传导失司。王教授认为此时治疗既要清又要通，大便干燥者常加用瓜蒌、火麻仁、郁李仁、炒莱菔子、生大黄，小便不畅者加用萆薢、瞿麦、鱼腥草、土茯苓、车前子等，车前子利尿而无伤阴之弊。
3.肾阴虚兼脾胃湿热
肾阴虚则虚热内生，虚热伤及脾土则脾失运化，胃失和降。脾主为胃行其津液也，脾胃失健，内生水湿，水反为湿，谷反为滞，积湿成浊，积滞化热[5]，使湿热共同致病。《脾胃论》云：“湿能助火，火旺，郁而不通，主大热”。火曰炎上，冲至背部，则易引起背热。此时王教授常合健脾利湿、清热解毒并用，如茵陈、滑石、金银花、黄芩、黄连、生薏苡仁、败酱草、茯苓等。若患者嗳气不舒，则加竹茹、半夏等，若患者伴有纳呆，则加鸡内金、焦山楂、炒神曲、炒麦芽、炒莱菔子、炒槟榔，王教授认为健脾消食之药另有疏肝之功，可舒缓患者焦虑情绪。
4.肾阴虚兼气滞血瘀
气滞和瘀血二者互为因果，气滞可引起血瘀，血瘀亦可阻碍气机运行。《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”。气滞血瘀日久，郁而化火。郁火循经上炎而反射在背部则引起背热。此时王教授常合疏肝行气、活血化瘀并用，加香橼、佛手、枳实、厚朴、青皮、柴胡、枳壳等。若患者虚热扰心引起失眠，则加百合、茯神、合欢皮、首乌藤、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等养血安神；若患者腰膝酸软、筋骨不利者，则加桑寄生、炒杜仲、桑椹、枸杞子等。
验案举隅
患者某，女，70岁，2017年11月24日初诊。主诉：间断后背发热1月余。现主症：后腰背部烧灼感，易汗出，伴嗳气，反酸，纳少，寐欠安，入睡困难，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。西医诊断：慢性糜烂性胃炎；中医诊断：背热，胃痞病。辨证为肝肾阴虚，湿热中阻。治法：滋阴清热，健脾利湿。处方如下：青蒿鳖甲汤合清骨散加减，组成：青蒿30g，胡黄连3g，银柴胡9g，地骨皮15g，枳实15g，厚朴10g，牡丹皮12g，生地黄10g，百合30g，茯神30g，生龙齿20g，浙贝母15g，海螵蛸15g，生石膏（先煎）30g，瓦楞子30g，茵陈15g，黄芩12g，黄连12g，竹茹9g，清半夏9g。14剂，日1剂，水煎取汁300mL，分早晚两次温服。
二诊（2017年12月8日）：患者诉后背烧灼感减轻，咽部不适，有痰，汗出减轻，纳少，寐欠安，入睡困难，大便日2～3次，质稀，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。处方：原方去胡黄连，加盐车前子15g，冬凌草15g，射干15g，知母10g，女贞子15g，旱莲草15g。7剂，煎服方法同前。
三诊（2017年12月16日）：患者后背灼热明显改善，咽部不适减轻，汗出好转，纳可，睡眠较前好转，大便日1次，质可，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。原方加苏木9g，知母改为12g。7剂，煎服方法同前。
守方随症加减治疗3个月后，诸症明显改善。
按：本案患者老年女性，肝肾已亏，虚火内生，无根之火循经上炎，引起背热，虚热灼伤脾土，脾运化失常，内生水湿，郁而生热，使脾胃湿热，气机失调，则患者出现烧心、反酸，当脾胃损伤，运化功能失调，卫气不足，汗液失司[6]，加之虚热上蒸则易汗出，胃不和则卧不安，加之虚热扰心伤神，故患者寐欠安，入睡困难。治疗以青蒿、胡黄连、银柴胡、地骨皮、牡丹皮、生地黄滋阴清热、除骨蒸为君，茵陈、黄芩、黄连清热除湿，浙贝母、海螵蛸、生石膏、瓦楞子清胃热、抑酸为臣，百合、茯神、生龙齿滋阴、养血、重镇安神为佐，竹茹、清半夏降逆止呕，枳实、厚朴通利胃气为使，君臣佐使共奏滋阴清热，健脾化湿之功。二诊时患者诉腹泻日2～3次，故去掉胡黄连，咽部不适故加冬凌草、射干清热解毒利咽，患者仍有背部灼热故加知母既可滋阴又可润燥，女贞子、旱莲草加大滋阴力度。三诊时患者诸症明显改善，加苏木以活血，加大知母剂量以滋阴，守方随症加减治疗3个月，诸症明显改善。
小结
综上，王教授认为肾阴虚为背热产生的核心病机，核心病机贯穿疾病发展过程的始终，为临床遣方用药的依据。王教授根据肾阴虚这一核心病机以青蒿鳖甲汤合清骨散加减为基本方，结合临床上可能出现的兼杂病机，临证加减用药治疗背热，取得了良好的临床效果。
参考文献
[1] 姚乃礼.中医症状鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,2004
[2]邹海淼,张彪,孙伟,等.肾阴虚证生化指标的现代研究进展.中华中医药杂志,2015,30(10):3607-3610
[3]陈华,肖鲁伟.试从经脉循行探讨足太阳膀胱经与腰腿痛的相关性.中华中医药杂志,2014,29(11):3537-3539
[4]谢鸣.方剂学.北京:中国中医药出版社,2009:135-136
[5]川原,王彦刚,周平平.王彦刚运用化浊解毒法从胃论治咽痛.中华中医药杂志,2018,33(4):1432-1434
[6]郝新宇,王彦刚,柴娟,等.王彦刚从脾胃论治汗证的经验浅析.中华中医药杂志,2017,32(12):5415-5417
来源：中华中医药杂志 作者：周平平 王彦刚 姜茜 高圆
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