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“功能五态学说”是门九章教授根据中医学术本体属性提出的创新学说[1]。“功能态”即“整体功能状态”,是人体在生理或病理条件下的整体反应,明确提出“证”的内涵就是患病情况下的人体功能状态。中医之所以有效就在于抓住人体功能态这个核心,认识、调整功能态,针对整体功能态进行综合干预,注重患者自身功能状态的发挥,以调整自身功能状态达到常态为治疗宗旨。“功能五态学说”即功能不足态、功能衰微态、功能不调态、功能阻滞态和功能失常态[1]。功能不足态即正气虚弱,“邪之所凑,其气必虚”;功能不调态即脏腑气血阴阳失调,生理功能紊乱;功能衰微态即重病或久病导致脏腑功能的极度衰弱,包括阳气和阴精的极度亏损;功能阻滞态即正盛邪亦盛,正邪交争导致脏腑及气血功能阻滞,不能发挥正常的生理功能;功能失常态即前四态之外的现代医学中的变应性疾病患者的状态[1]。
五苓散见于《伤寒杂病论》,主治水蓄膀胱、气化不利、兼有表证未除之太阳病腑证蓄水。本方由猪苓、茯苓、桂枝、泽泻和白术组成。方中茯苓、猪苓、泽泻导水下行,通利小便;白术、茯苓健脾利湿;桂枝辛温,通阳化气以行水,兼解表。五味合方,外解表邪,内通水腑,助膀胱气化,使水有出路,共奏通阳化气、利水解表之功。现代药理学研究认为,五苓散对水液代谢具有双重调节作用[2]。
1 痛风
患者,男,40岁,2018年3月9日就诊于广誉远国医馆。主诉:跖趾、双膝关节间断疼痛10年余,加重2个月。现病史:患者近2个月来跖趾及双膝关节疼痛发作较前频繁,饮水少,口干,小便黄,味重,阴囊潮湿、湿热,食欲佳,平素嗜食肥甘厚味,体型偏胖,舌淡苔白腻,脉弦。西医诊断:痛风。中医诊断:痹证,辨证为着痹。处方:土茯苓30 g,萆薢12 g,猪苓9 g,泽泻12 g,白术18 g,茯苓18 g,桂枝9 g,法半夏9 g,芡实12 g,车前子6 g,大黄3 g,黄柏12 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭前服用。同时嘱患者加强运动、多冲热水澡、低嘌呤饮食。服药7剂后复诊,第1跖趾关节及双膝关节疼痛较前明显缓解,喝水增多,口干较前改善,小便气味减轻,阴囊潮湿、湿热感减轻。随诊3个月,患者诉饮食不节时偶有双膝关节疼痛,未诉其他不适。
体会:痛风与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,单钠尿酸盐沉积于骨关节、皮下等部位引发的慢性炎症和组织损伤。痛风属于中医“痛痹”“历节”“脚气”等范畴。病机主要与肾失气化有关。《素问·逆调论》曰:“肾者,水脏,主津液。”《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”肾主水,肾气对机体水液代谢起到调节作用,肾失气化,水湿内聚,湿毒内生,积聚于皮肤、四肢,导致四肢关节肿胀疼痛。予以五苓散温阳化气利水。患者体型偏胖,嗜食肥甘厚味,结合舌脉,可知患者湿盛,加用土茯苓利湿祛热,萆薢利湿祛浊、祛风除痹;阴囊潮湿、湿热,可见下焦湿热盛,芡实补脾益肾,车前子清利湿热,黄柏清热燥湿,法半夏长于燥湿,大黄清热利湿。依据门九章教授的“功能五态学说”,结合患者症状及舌脉,提示患者属于功能阻滞态。嘱患者改善生活习惯,增强自身水液代谢,调整自身功能状态达到常态。
2 淋证
患者,女,42岁,2018年10月10日就诊于广誉远国医馆。主诉:外阴间断瘙痒、灼痛7年,加重1个月。现病史:患者7年来外阴间断瘙痒、灼痛、尿痛及阴道分泌物增多,近1个月自觉上述症状加重,口苦,口干不欲饮,畏寒怕冷,心烦不寐,舌红苔少,脉弦细。既往史:细菌性阴道炎病史7年,间断外用抗生素治疗,效果欠佳,症状反复。西医诊断:细菌性阴道炎。中医诊断:淋证,辨证为热淋。处方:猪苓6 g,茯苓18 g,泽泻15 g,阿胶6 g(烊化),滑石9 g,麦冬6 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭前服用。追问病史患者有用药进行阴道灌洗的习惯,嘱患者戒掉这一习惯,因正常阴道的微生物之间形成生态平衡并不致病,以乳杆菌为主的菌群维持阴道的正常酸性环境,阴道灌洗可以使阴道pH升高,不利于乳杆菌生长。2018年11月2日二诊:患者诉外阴瘙痒、灼痛较前明显好转,口干较前好转,舌红少苔,脉弦细。处方:白术15 g,茯苓18 g,党参片9 g,猪苓6 g,泽泻9 g,阿胶6 g(烊化),桂枝3 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭前服用。随诊3个月,患者诉外阴瘙痒、灼痛逐渐减轻,无尿痛,无明显口干。
体会:淋证是以小便频数、淋漓涩痛、小便拘急隐痛为主要症状的病证。患者一诊时投以猪苓汤加麦冬,二诊投以五苓散加党参、阿胶。茯苓、猪苓、泽泻为猪苓汤与五苓散共有药物,均可利水渗湿,治疗小便不利、身热口渴之症。不同之处在于猪苓汤中有阿胶、滑石,阿胶滋阴润燥,滑石清热利湿,治疗水热互结、灼伤阴津而成里热阴虚、水气不利之证,故猪苓汤治疗的是尿频、尿急、尿痛、尿血淋证,有明显的泌尿系感染。而五苓散主治范围更广,五苓散中桂枝温阳化气,兼解太阳未尽之邪,白术健脾燥湿,共奏温阳化气利水之功,主治小便少而不痛。患者一诊时水热互结、阴虚内热之象较重,故以猪苓汤通利之,加麦冬养阴润燥、清心除烦,取急则治其标之意。二诊患者反馈效果显著,取五苓散通阳化气行水,患者阴虚之象较为明显,加阿胶加强滋阴润燥之功,加党参补中益气。依据门九章教授的“功能五态学说”,该患者属于功能阻滞态兼功能不足态。水热互结属于功能阻滞,热盛伤阴津之阴虚内热属于功能不足。同时嘱患者改掉外阴灌洗这一习惯,注重自身内在生理环境的建立,调整自身功能状态达到常态。
3 压力性尿失禁
患者,女,72岁,2018年11月2日就诊于广誉远国医馆。主诉:大笑、咳嗽、行走时不自主溢尿22年,加重1年。现病史:患者22年来大笑、咳嗽、行走时不自主溢尿,近1年自觉上述症状加重,口干不欲饮,不畏寒,易上火,体型肥胖,神倦乏力,小便次数多、尿量少,舌黯有瘀点,脉沉细。西医诊断:压力性尿失禁。中医诊断:遗尿,辨证为肾气不固。处方:①制附片6 g(先煎),白术12 g,茯苓10 g,白芍9 g,人参片4 g,生姜2片。7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭前服用。②金匮肾气丸(昆明中药厂有限公司,国药准字Z53021294):每次25粒,水煎10 min,午饭前服。嘱患者锻炼提肛动作,以训练盆底肌肉。
2018年11月30日二诊:患者诉口干好转,夜尿次数增多,每晚3次,舌红,脉沉细。处方:①金匮肾气丸:每次25粒,水煎10 min,早饭前服。②桂枝6 g,茯苓12 g,白术9 g,猪苓5 g,泽泻9 g。7剂,水煎服,每2 d服用1剂,午饭前服用。③补中益气丸(江西瑞金三九药业有限公司,国药准字Z20055362):按照说明书服用,晚饭前服用。嘱患者交替服用金匮肾气丸及补中益气丸。随访6个月,患者诉不自主溢尿现象明显减轻,生活质量得到明显改善。
体会:压力性尿失禁是指在打喷嚏或咳嗽等致腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。研究认为,该病的发生可能与膀胱颈及近端尿道下移,尿道黏膜的封闭功能减退,尿道固有括约肌功能下降,盆底肌肉及结缔组织功能下降,支配控尿组织结构的神经系统功能发生障碍。多见于年老体弱、生育过多、肥胖、盆腔脏器脱垂的女性,严重影响女性的生活质量。该病属中医“遗尿”范畴。《素问·咳论》云:“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳则遗溺。”《黄帝内经》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”肾与膀胱互为表里,肾气亏虚而膀胱气化失常,不能约束尿道,故腹压增加时,尿液不受膀胱固摄而溢出。治疗该病的关键有3点:一是升提中气,升清降浊,提壶揭盖;二是温肾,改善气化功能;三是利尿,促其水液趋下。故一诊时先以肾气丸、附子汤兴阳温通,二诊患者诉夜尿频,继以肾气丸温肾改善气化功能,又加补中益气丸升中气、降浊气,有提壶揭盖之功。五苓散温阳化气,利湿行水,调节机体水液代谢。依据门九章教授的“功能五态学说”,该患者属于功能衰微态。临证中应用肾气汤等方剂兴阳温通。同时又嘱患者锻炼盆底肌肉,做提肛运动,以恢复患者自身固摄尿液之功。
参考文献
[1]李孝波,张东明.门氏中医经方传承实录[M].太原:山西科学技术出版社,2018:10-15.
[2]朱海峰,朱同宣,朱冬霞.五苓散的双向调节作用[J].时珍国医国药,1998,9(6):542.
来源：中国民间疗法 作者：程丰燕 李孝波 刘玉楠
山西中医药大学 山西省中医药研究院
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