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“腹三焦”取穴法以腹针全息理论为基础，选穴思路和《难经》中上、中、下三焦的定位、治疗论述相契合，如偏于上焦取阴都、梁门，偏于中焦取腹四关、肓俞，偏于下焦取气穴、水道。该方法进一步将中医的整体观念和辨证论治运用于针灸临床，有效地调节三焦气化和中焦气机，扶正祛邪，标本同治，使病情能更快、更好地好转。王丽平，北京护国寺中医医院针灸科主任医师，北京中医药大学硕士研究生导师，北京市第5批中医药传承“双百工程”专家学术经验继承工作指导老师，先后师从于国家级名老中医、首都国医名师许彭龄，北京市针灸名家吴效仁，腹针发明家薄智云等诸多名医。王丽平老师临证经验丰富，辨证准确，治疗方法灵活多变，临床疗效好。“腹三焦”取穴法是王丽平老师在治疗糖尿病合并脑血管病时提出的思路，在脾胃病治疗中取得了较好疗效。笔者有幸跟随王丽平老师学习3年，现将“腹三焦”取穴法在临床治疗中对气机调整的思考和体会总结如下。
1 百病生于气
1.1 百病治疗在于调气
气是形成人体结构并维持各种生理活动的基本物质，具有温煦、推动、防御、固摄、气化作用。气化指气的升、降、出、入4种运动产生的变化。气的升降出入及其作用贯穿人体脏腑、经络及生命的正常活动。《素问·举痛论》述：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”表明气机失调是疾病发病的重要原因，同时也强调情绪变动对人体气机运行产生的影响。基于“百病生于气”及气的生理特点可知，气机失调则百病生，人失安和，如《素问·五运行大论》言：“气相得则和，不相得则病。”故临床当以“调畅气机”为主要治则。
1.2 针刺在于调气
《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”《灵枢·小针解》云：“气至而去之者，言补泻气调而去之也。”《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止。”表明针刺治疗的目的在于调气。临床通过不同的针刺手法、针具、穴位调气，同时调和脏腑、气血、阴阳，使疾病向愈。表明调气是针刺治疗的重要治则，且调气贯穿针刺治疗的始终。
1.3 针刺调气与治神
明·张介宾在《类经·脏象类》中言：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·大惑论》言：“心者，神之舍也。”《素问·宣明五气》言“心藏神”，即心神主宰和协调人体的生理活动、脏腑功能及精神意识的思维活动。《素问·宝命全形论》中有“凡刺之真，必先治神”，故在针刺操作过程中，要求医者集中精神意识，同时调整患者的心理状态，使术、形、神结合，以易于调整阴阳，提高治疗效果。
2 三焦理论
2.1 三焦概念
三焦理论是中医临床指导实践的重要理论之一。三焦之名源于《黄帝内经》，是上、中、下三焦的合称，既指“孤府-三焦”，又指“按部位所划分的三焦”。在《素问》和《难经》中分别记载“三焦者，决渎之官，水道出焉”“三焦者，原气之别使也”，这是对孤府-三焦生理功能的描述：可疏通水道，通行元气和水液。《灵枢·营卫生会》又将三焦分为上、中、下三部分，其中膈之上为上焦，膈以下、脐以上的上腹部为中焦，脐以下的部位为下焦，并用精炼、形象的文字描述上、中、下三焦的生理功能特点。王永洲[1]将人体当作一个大脏腑，提出“大三焦”说，认为三焦统合脏腑功能，主导经络营卫的内通外联，完成升降出入、吐故纳新的生命代谢过程。
2.2 三焦气化
“三焦气化”指三焦对水液代谢的协调平衡作用，气的升降出入、水液的输布代谢、脏腑功能的正常运转均有赖三焦的通畅。若三焦通畅，气化如常，则气血精津生化有源，输布有序；但若三焦气化失常，三焦即成为邪气传变的通道，使脏腑功能紊乱，因此三焦气化对脏腑功能的正常发挥具有举足轻重的作用。韩景献[2]认为三焦以气化联系五脏六腑，代心统领脏腑功能活动，三焦气化是生命活动之本。余亚娜等[3]认为肾藏精，主纳气，是三焦气化的重要组成部分。肾精通过三焦气化、化生及输布，并对三焦气化具有推动作用；三焦气化是肾功能活动的载体。因此，三焦气化学说是三焦理论的核心。
3 三焦理论在临床中的运用
徐昭[4]深入学习三焦理论及三焦气化失司致病学说，运用三焦针法治疗便秘，效果满意。吴雄志[5]根据《黄帝内经》《难经》有关论述，指出大肠、膀胱属下焦，“口-胃、津液、大肠-膀胱”轴为摄入水的基本代谢轴，“口-胃（脾）精微肺血膀胱”轴为人体内生水的基本代谢轴，提出以三焦气化为核心的人体水液代谢系统，以及开宣上焦、升举中焦、恒调下焦三法治疗水液代谢失常性疾病。田丽芳等[6]认为三焦理论完整隶属中医藏象学说的理论体系，不仅指导三焦病的治疗，且指导十二经原穴及手少阳三焦经腧穴的应用。杨甲三临床常运用远道与局部取穴结合、上中下三焦分治的方法，局部以任脉穴位为主，病在上焦取膻中，病在中焦取中脘，病在下焦取气海；远道取相关的脏腑原穴，如病在上焦取太渊、大陵，病在中焦取太白，病在下焦取太溪、太冲等[6]。任脉隶属于肾，通贯三焦，故其穴位能调理三焦，原穴调理原气，二者配合，相辅相成。如病属虚则配相应背俞穴以增强补益之效；病属实则配相应的募穴以奏祛邪之效[6]。
4“腹三焦”取穴法
王丽平老师的“腹三焦”取穴法以腹针全息理论为基础，将三焦理论、经络理论相结合以指导临床取穴。三者的结合运用，丰富并拓宽了针灸在临床辨证、治疗及取穴的思路。王丽平老师根据不同患者的疾病性质、症状，选择不同的穴位。如偏于上焦，胃肾同取，取阴都、梁门；偏于中焦，取腹四关、肓俞；偏于下焦，取气穴、水道。《难经悬解》云：“三焦者，肾中原气之别使，行于上下三焦，经历五脏六腑之腧穴。”《奇经八脉考》曰：“上焦在胃上口，治在膻中；中焦在胃管，治在脐旁；下焦在脐下膀胱上口，治在脐。”阐述了上、中、下三焦的定位、治疗。人体元气通过三焦布散至五脏及全身，使五脏的生理功能正常运转，且肾主水而藏精，而足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经皆循行于腹部，肺经经气起于腹部中焦，心经及足太阴脾经经气在心中交接，表明各脏均与三焦密切相关，若三焦气化失常，则可发展为各种疾病。如《中藏经》言：“三焦通，则内外、左右、上下皆通也。”可见王丽平老师的取穴思路和古籍对三焦的相关论述相契合。
4.1 脾胃气机和三焦气化的相关性
王丽平老师在临床诊治中强调气机在临床诊治中的重要性，尤其强调脾胃气机的调整。笔者在临床跟诊过程中，发现大部分患者发病与脾胃气机升降失常有明显相关性，故在选穴时除选取相应病位的穴位外，常选取可治中焦脾胃的穴位以更好地调整三焦气机的运转。中焦为上焦、下焦沟通的通路，其气机运转的正常与否直接影响三焦气机的调畅。脾胃居中焦，为后天之本，性属至阴，脾主升，胃主降，如叶天士在《临证指南医案》中所说“脾宜升则健，胃宜降则和”；何梦瑶在《医碥》中记载“脾脏居中，为上下升降之枢纽”。表明脾胃幹旋人体五脏之气，为气机运行的中轴枢纽，有承阳启阴、承上（上焦）启下（下焦）之效。故因三焦气化失常而致五脏气机升降失常的病证，可通过治疗脾胃而获效，如周慎斋在《慎斋遗书》中记载：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”因此通过调整中焦气机使三焦气化如常，在临床治疗中具有重要指导意义。
4.2 与腹诊结合应用
王丽平老师在临床中强调腹诊的应用，结合腹诊可进一步明确病位，辨明病机，指导取穴，在诊治疾病中有极其重要的意义。小林诏司等[7]认为，腹部是三焦的集结地，可充分反映内脏的状态，为后天之气产生的枢纽；腹部是五脏的中枢，特别是具有肾的性质，也是先天之气的宿根；腹部是经络之海，是全身状态的投影。《难经·五十五难》中就有关于腹部反映五脏不同区位及病理变化的记载。通过中医腹部的望诊、切诊以诊察腹部的皮温、软硬、形态、胀满等了解并辨别寒热虚实、内在脏腑病变、经络异常等，从而指导临床选穴、用穴。
4.3 通过针具和针刺深度的变化调气
“腹三焦”取穴法是基于腹针全息理论产生，腹针疗法属于微针疗法，擅长治疗慢性病和内脏虚损性疾病。腹针疗法将针刺深度分为浅刺、中刺、深刺，分别调节治疗局部之气、经络之气及脏腑之气，同时腹针疗法多采用直径偏细的针具。直径偏细的针具进针时，可降低针孔周围的痛感，减轻患者在针刺过程中的紧张感，使患者更易和医师配合，医师能更灵活地控制进针的深度，以更好地安神调气，提高治疗效果。
5 临床病案
5.1 感冒
患者，女，37岁，2018年1月6日初诊，主因感冒3d就诊。受寒后出现咽痛，咳嗽，黄痰，口干，无发热，二便调，舌质淡胖，舌尖红，苔薄黄，脉滑，右寸浮。腹诊：上腹部寒凉感明显。既往体健。结合舌脉、症状、病史、腹诊，西医诊断：感冒；中医诊断：感冒（风寒犯肺，内有蕴热，上焦气机受阻）。治当祛风散寒，通调上焦气机。取穴：引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、梁门（双）、上风湿点（双）、天枢（双）、中脘下、下脘下。治疗1次后，咽痛消失，咳嗽减轻；治疗2次后患者痊愈。
按语：本例患者因内有蕴热，外感风寒，阻遏上焦气机，肺失肃降，而发为咳嗽、咽痛等症，其病位在上焦。根据前后对应选穴原则，选穴引气归元，通调任脉，调节背部气机以散寒；梁门（双）穴位居上焦，可调整上焦气机；上风湿点（双）、天枢（双）位居中焦，可理气清热、祛风；中脘下、下脘下在腹针全息图中对应的位置是口腔、咽喉部，针刺二穴可清局部郁热，调整局部气机以治疗咳嗽、咽痛、口干。
5.2 十二指肠溃疡
患者，男，55岁，2017年4月13日初诊，诉胃部灼痛伴反酸反复发作4年余，再发1周。服用西药后症状略缓解，胃部症状仍明显，口苦，纳少，眠可，大便可，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。腹诊：上腹部胀气明显。既往有慢性十二指肠溃疡病史。结合舌脉、病史、症状、腹诊，西医诊断：十二指肠溃疡；中医诊断：胃痛（肝脾湿热，中焦气机升降失常）。治当清热利湿，理中焦气机。取穴：引气归元、天枢（双）、滑肉门（双）、上风湿点（右）、水道（双）。治疗3次后，随症加减，灼痛消失，少量反酸。
按语：本例患者因肝脾湿热蕴结于内，中焦气机升降失常所致，病位在中焦，取穴天枢（双）、滑肉门（双）调理中焦气机，上风湿点（右）清肝热，针刺水道（双）使湿热从下焦而泄以调整中焦气机。
5.3 慢性口腔溃疡
患者，女，47岁，2016年5月13日初诊，诉近3年口腔溃疡反复发作，再发2d。常发于舌、口唇部，数量常为1～3个，局部疼痛、肿胀明显，影响语言沟通、饮食。此次溃疡发于舌尖部、下唇部，2个，局部红肿明显，伴有眠欠佳，大便不畅，腹胀，小便调，舌边、尖红，苔白腻，脉细滑。腹诊：全腹胀气，脐下皮温低。既往有过敏性鼻炎、右手湿疹病史。结合舌脉、病史、腹诊，西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口腔溃疡（中、下焦虚寒，心火亢于上）。取穴：引气归元、梁门、天枢、滑肉门、气穴、上风湿点、中脘下。
按语：本案病位在中、下焦，选穴引气归元以调理脾胃及肝肾，通腹气，使脏腑之气贯通全身；中脘在腹部八廓中属离位，属火为心，诸痛疮疡皆属于心，且心与脾胃在五行中为母子关系，故针刺中脘可泄脾热；滑肉门、天枢位居脐旁，可治中焦，以恢复脾升胃降、三焦气化，针刺该穴可清解湿热；梁门靠近胃上口，可治上焦，针刺该穴及风湿点可清上焦郁热；针刺气穴滋补肾气；中脘在腹部神龟图中处于“口”的位置，故取中脘下及中脘以清口腔局部郁热。综观全方，取穴少，患者痛苦小，诸穴协同调畅三焦，使津液上承于口腔，口疮自愈。
5.4 膀胱癌术后
患者，男，56岁，2018年5月10日初诊，膀胱癌术后3个月余。刻下症：不能自主憋尿，尤以站立位时明显，外出需穿戴尿不湿，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细；腹诊：下腹部松软，皮温低。膀胱癌术后。结合舌脉、辨证、腹诊、病史及症状，西医诊断：膀胱癌术后，尿失禁；中医诊断：遗尿病（下焦虚损，三焦气道阻滞，膀胱气化不利而失约）。治当温补下焦。取穴：引气归元、腹四关（双）、肓俞（双）、气穴（双）、中极、水道（双）。治疗后症状明显缓解。
按语：三焦气道可因肾气不足、肾气损伤或三焦气道阻滞等发生气机不畅或水液代谢失调的病证，如喘证、胸腹胀满、肥胖、遗尿、癃闭或淋证等。该患者即因下焦元气不足所致，取穴引气归元以培补元气，通调下焦气机；中极为膀胱经募穴，增强膀胱气化以利尿；肓俞（双）、气穴（双）均为肾经穴位，均可培补肾气；腹四关（双）可补土生精，通过补后天以培补先天，通调三焦。
6 讨论
上述4则临床典型案例，虽然西医诊断为不同疾病，但仔细分析其病因病机，皆由气机紊乱所致，且与中焦气机紊乱密切相关，上述4个案例在治疗选穴上充分体现了这一点。“百病生于气也”，许多疾病的发生都由致病因素引起气机失常所致。气机运行影响水液代谢、血液运行及脏腑功能，气机紊乱常为各科疾病发病的主要病因及病机。凡久病、气郁、痰阻、水停等因素均影响气的升、降、出、入，进而出现各种临床症状，甚至产生某种变证。在临床中，无论疾病的寒、热、虚、实，在选穴、施针前，除辨别疾病的病因病机外，病位的判断也很重要；同时要重视三焦气化不利出现的各种病证，不可受三焦有名而无形的影响而忽略对三焦理论的运用。
参考文献
[1] 王永洲．“大三焦”理论解读[J]．中医药导报,2016,22(10):1-5．
[2] 韩景献．再论三焦及三焦气化[J]．中医杂志,2016,57(23):2061-2063．
[4] 徐昭．从三焦气化论治便秘[J]．四川中医,2015,33(1):45-46．
[5] 吴雄志．从三焦气化看水液代谢[J]．中国中医基础医学杂志,2000,6(9):2-4．
[6] 田丽芳,杨甲三．三焦理论在针灸临床中的运用[J]．中医杂志,1989,30(8):12-13．
[7] 小林诏司,初杰．腹诊的针灸应用[J]．辽宁中医杂志,1998,25(3):132-133
陈悟 王丽平 邓宁 易锦 兰鑫 杨胜亚
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