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景慧玲，系西安市中医医院皮肤科主任、主任医师，陕西中医药大学硕士研究生导师，陕西省中西医结合学会皮肤病专业委员会副主任委员。景慧玲为燕京金氏皮科流派传承人（金起凤先生第2代再传弟子），师从当代名医瞿幸教授，擅长在中医“整体观”的指导下，治疗皮肤科各种疑难杂病，重视燕京金氏皮科流派学术思想和临床经验的传承与创新。湿疹是由多种内、外因素引起的迟发型变态反应，因皮损总有糜烂、渗液、结痂而得名。临床上根据病程可分为急性、亚急性、慢性期。急性期多见皮损红肿，常有渗出；慢性期皮损以肥厚、苔藓样变为主。景老师在临床上辨治湿疹时，多从湿入手，从湿论治，以除湿止痒立法，兼顾凉血、清热、健脾、解毒、养血等方法，随症加减用药，在衷于中医辨治的同时常借鉴现代医学手段，配合心理疗法及健康教育等治疗，临床收效良好。笔者有幸随景老师研习，现将其辨治湿疹的经验介绍如下。
1 湿疹的中医病因病机认识
湿疹属于中医“湿疮”“浸淫疮”范畴。燕京金氏皮科流派主要奠基人金起凤认为，湿疹虽形于外而实发于内，多因禀赋不耐，饮食失节，或生活调摄不当致脾失健运，脾虚生湿，郁久化热，湿热浸淫肌肤而成；病位与脾、心、肝关系密切；辨治湿疹时谨守湿热偏盛，内蕴血热这一基本病机[1]。景老师以金起凤及瞿幸的学术思想为指导，对心火与脾湿的观点极为认可。《黄帝内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”心主火，主血脉，心经火旺则致血热，景老师认为心火与血热是导致皮损色红、灼热的原因；七情皆从心出发，紧张、烦躁等情绪变化亦能导致心火亢盛，使湿疹发作或加重。脾主运化水液，饮食伤脾、久卧湿地等因素可导致脾失健运，水液内停，产生湿邪，湿浊内阻，外蕴肌肤，则出现丘疱疹、糜烂、渗液等湿象。湿性黏滞，易使病情缠绵难愈，反复发作。湿疹病理特点多表现为本虚标实，以脾虚为本，湿热壅盛为标[2]。
2 辨证思路
景老师在临床辨治湿疹时，以局部皮损辨证为主，辅以整体辨证，大致思路可分为4个步骤：一望整体，二触皮损，三问病史，四查舌脉。一望：观察患者体型、站姿、面色等形态特征，首先获取患者整体精神的情况，有助于后续诊疗。二触：触诊局部皮损，了解皮损的大小、部位、形态，观察颜色有无变化，皮温有无升高，皮肤有无糜烂、渗液等，以此辨别湿、热等邪气的轻重，指导遣方用药。湿重者，一般表现为皮肤丘疱疹，以水疱居多，可有糜烂及渗出；热重者，皮损基底颜色偏红，皮温升高，自觉灼热，肿胀不适；热毒重者，可见皮损有脓性分泌物、结痂等。三问：询问患者既往史、现病史，问其是否近期食用过牛羊肉、海鲜及其他辛辣刺激性食物，或者居住环境有无改变，有无接触新物品，有无情绪变化异常等，了解潜在的致病诱因，帮助诊治和判断疗效。四查：细查舌脉的变化，一般而言舌质越红则越能反映湿疹患者内蕴血热的情况，舌苔的厚薄程度反映湿邪的轻重，舌体的胖瘦、暗嫩反映正气的虚衰。脉象多与人的体质紧密相关，临床常见皮损改善而脉象变化不著者，辨证时需结合四诊信息综合分析，切不可偏执一方。
3 分型论治
景老师认为，在湿疹的发病过程中湿邪贯穿始终，辨证时应从湿入手，根据湿邪的轻重程度、性质及部位将湿疹分为血热湿盛证、肝胆湿热证、脾虚湿蕴证、湿热毒蕴证、血燥夹湿证[3,4]，治疗以除湿止痒为法，兼顾凉血、清热、健脾、解毒、养血，随症加减用药。
3.1 血热湿盛证
临床特点为皮损焮红灼热，密集丘疹水疱，浸淫遍体，或有渗液、糜烂、结痂，瘙痒剧烈，伴有口干喜饮、尿赤便秘、心中烦热，舌红，苔黄，脉滑数。治以清热凉血、除湿止痒为法。方用导赤散、犀角地黄汤加减，常用生石膏、黄芩、生地黄、牡丹皮、赤芍、车前子、白茅根、苦参及六一散（滑石、甘草）等。口渴者，可加天花粉、玄参；便秘者，加酒大黄；心烦者，加黄连、栀子。
3.2 肝胆湿热证
好发于耳部、乳晕、外阴等特殊部位，皮损表现为红斑、脱屑、结痂，瘙痒明显，或伴有口苦、胁肋胀痛、急躁易怒等，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治以清利肝胆、除湿止痒为法。方用金起凤经验方龙蚤清渗汤化裁[5,6]，常用龙胆、黄芩、栀子、茵陈、重楼、生地黄、牡丹皮、赤芍、地肤子及六一散等。发于下肢者，加黄柏、牛膝；瘙痒明显致眠差者，加龙骨、牡蛎。
3.3 脾虚湿蕴证
临床特点为皮损色淡红，丘疹痂屑成片，搔抓渗水，伴瘙痒，缠绵难愈，舌淡，苔白腻，或边有齿痕，脉细滑。治以健脾燥湿止痒。景老师常以除湿胃苓汤为基本方加减，药用苍术、厚朴、茯苓、陈皮、泽泻、白鲜皮、甘草等。渗出明显者，加茵陈、苦参；腹胀纳差者，加陈皮、鸡内金。
3.4 湿热毒蕴证
皮损以红斑、糜烂、渗液、黄痂为主，或有密集丘疹、水疱，伴见身热、口干欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑弦数。治以清热解毒、除湿止痒为法。方用五味消毒饮合萆薢渗湿汤加减，药用野菊花、连翘、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、马齿苋、萆薢等。高热烦渴者，加生石膏、知母；皮损色红明显者，加大青叶、赤芍。3.5血燥夹湿证皮损表现为淡红或淡褐色斑片，角化肥厚，干燥脱屑，病程较长，舌淡红或有裂纹，苔白，脉细滑。治以养血润燥、除湿止痒为法。景老师多以当归饮子化裁治疗，药用当归、何首乌、鸡血藤、生地黄、丹参、蒺藜、白鲜皮等。皮损角化肥厚者，加三棱、莪术；色暗红者，加桃仁、红花；瘙痒严重影响睡眠者，加首乌藤、珍珠母。
4 衷中参西
景老师秉承中医学术之精华，兼收并蓄，在临床中以中医药传统疗法为治本之法，同时借鉴西医知识，利用现代医学检验工具和药理研究成果的优势治疗湿疹，疗效肯定。临床常根据患者病情需要，进行过敏原检测，排除可能的致敏因素，从而避免湿疹的发生或再次加重；通过血常规检查了解与皮肤变态反应相关的异常指标，如血糖、嗜酸性粒细胞等。过敏反应较重者，治疗初期景老师常在予以中药内服外用的基础上，酌情配合抗组胺药物及时阻断病情进展，然后逐渐减次减量，直至减停，最后通过中药治疗巩固疗效。针对湿疹继发感染者，以抗生素配合中医治疗，能起到针对性的疗效。
5 内外合治
中医外治法是皮肤科用药特色之一，景老师认为内外合治是标本兼顾之法。外用药物一般选择本院院内制剂。湿疹急性期，泛发红色斑片、丘疹，伴渗液、糜烂者，先用汤药第3煎冷湿敷，再用解毒散（主要成分为青黛、煅石膏）与适量香油调成糊状，涂于纱布上，敷于患处；湿疹慢性期，皮损角化肥厚、干燥脱屑者，景老师多交替使用止痛消炎膏（主要成分为浙贝母、白芷、大黄、樟脑、冰片、木香、薄荷脑等）、凡士林，以达到解毒消炎、保护创面、减少干裂的目的；以苔藓样变为主者，可依皮损程度选择相应疗程的火针疗法，或配合局部中药水煎剂熏洗治疗，常用蜂房、海藻、丹参、冰片、苦参、鸡血藤等以祛风止痒、清热活血。
6 身心同治
临床中，湿疹患者除该病表现出的临床症状外，多数还伴有自卑焦虑情绪，这些负面情绪常会影响治疗及预后。因此，景老师认为适当的心理疏导有助于本病的恢复，常对患者进行以下4个方面的健康宣教：(1)仔细介绍湿疹的发病特点、诱发因素、治疗预后等；(2)耐心倾听患者烦恼，帮助患者树立战胜疾病的信心，嘱其调畅情志，生活规律，适度锻炼，增强免疫力及抗压能力；(3)饮食上指导患者全面均衡膳食，增强营养，忌食含异种蛋白较多的食物如牛羊肉、海鲜，忌食辛辣刺激及发物，忌食生冷寒凉食物，特别是夏季不可贪食凉饮；(4)生活上嘱患者注意皮肤卫生，勿搔抓，少用肥皂及其他刺激性洗涤用品，注意避免各种过敏原，以防再次接触诱发或加重病情。
7 验案举隅
患者，男，37岁，2019年9月19日初诊。主诉：双下肢起红疹伴瘙痒1周。患者1周前因食辛辣刺激后双下肢出现红斑、丘疱疹，伴渗液，瘙痒难忍，自行涂抹“皮炎平”后症状无明显缓解。刻下症：双下肢伸侧斑片鲜红，其上布密集丘疹、丘疱疹，搔抓后流水，局部皮温稍高，表面有抓痕、血痂，瘙痒剧烈，伴口渴，心烦，食纳尚可，夜寐欠安，小便短赤，大便偏干，舌尖红，散在点刺，苔黄腻，脉细数。血常规：嗜酸性粒细胞百分比5.6%；嗜酸性粒细胞绝对值0.61×109/L。过敏原：对牛奶、狗毛过敏。西医诊断：急性湿疹。中医诊断：湿疮，血热湿盛证。治以清热凉血、除湿止痒为法。方药组成：生地黄20g，赤芍15g，牡丹皮12g，黄芩片15g，栀子10g，白茅根10g，通草10g，车前子（包煎）10g，淡竹叶10g，苦参10g，白鲜皮15g，天花粉15g，甘草片6g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。外治：先取上述汤药第3煎的1/3药汁冷湿敷，再用解毒散与适量香油调成糊状，涂于纱布上，敷于患处，早晚各1次。嘱患者规律作息，调畅情志，合理饮食，忌食牛奶、海鲜及其他辛辣刺激、生冷寒凉食物，避免接触动物毛、水、洗涤剂等，避免搔抓，1周后复诊。
2019年9月26日二诊：患者皮损色红，面积较前缩小，丘疹及丘疱疹有所消退，患者诉瘙痒、眠差，二便较前改善，口渴、心烦基本消失，舌尖稍红，苔薄腻，脉细滑。原方去通草、栀子、天花粉，加首乌藤10g，苦参加至20g。继服7剂，医嘱同前。
2019年10月3日三诊：患者皮损颜色明显变淡，渗出明显减少，瘙痒减轻，睡眠转佳，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉细。上方去车前子、淡竹叶，加茯苓、山药各10g，停用外治药物。1周后复诊，患者皮损基本消失，偶有轻微瘙痒，随访1个月，未再复发。
按语：本例患者贪食辛辣，损伤脾胃，脾虚生湿，郁久化热，湿热搏结，瘀于血分，上扰心神，则见心烦寐差；热盛伤津，则见口渴、小便短赤、大便偏干；舌尖红有点刺、苔黄腻、脉细数，均为湿热偏盛、内蕴血热之象。结合症状、体征及辅助检查，中医诊断明确，辨证属血热湿盛，内治以清热凉血、除湿止痒为法，外治以抗炎消肿、保护收敛为主，内外合治，标本兼顾。方中生地黄、赤芍、牡丹皮凉血解毒；黄芩、栀子苦寒泻火，清利湿热；通草、车前子、白茅根清热利尿，助湿热之邪从小便而出；天花粉、淡竹叶生津止渴，兼除烦；白鲜皮、苦参燥湿止痒；甘草清热解毒，调和诸药。二诊时，因效守方，患者心烦、口渴好转，故上方去通草、栀子、天花粉；瘙痒明显影响睡眠，则加大苦参用量，另予首乌藤10g以养心安神，祛风止痒，辅助睡眠。三诊时，患者诸症减轻，前方去车前子、淡竹叶，恐苦寒太过使脾胃愈虚，湿邪再生致病情反复，故加入茯苓、山药健脾化湿，脾胃健则湿自祛，诸症悉除，疾病乃愈。
8 小结
景老师辨治湿疹时，强调辨证论治的重要性，辨证从湿入手，治疗亦从湿论治，以除湿止痒立法，血热湿盛者兼以清热凉血，肝胆湿热者兼以清利肝胆，脾虚湿蕴者兼以健脾燥湿，湿热毒蕴者兼以清热解毒，血燥夹湿者兼以养血润燥，在衷于中医学术的同时，借鉴现代医学手段，配合心理疏导及健康教育，临床上收效肯定，复发率低。
来源：中国民间疗法 作者：郑琳琳 屈双擎 瞿幸 王星星 冯璟璟 景慧玲
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