|
我起初作为一名西医临床医师，从学习中医到临床上中西医结合，经历了一个漫长的不断学习、总结、联想、思索的过程。自上世纪50年代末起，我从肾主生殖的研究开始，首先着眼于卵巢的研究，其次着眼于卵巢轴的研究，再着眼于多个内分泌轴的研究，最后着眼于多系统、多靶点的研究，结合“女子以肝为先天”对女子情绪等反应的研究，逐步形成了女性生命网络调控观的思想，致力于从治疗患者的病到尽力使其身心健康。
女性生命网络调控观的内涵
人是一个不断在内环境和外环境调控中的以大脑为主帅的生命网络实体，这个实体包含着先天带来的遗传基因特色，体内各个系统、器官、组织、细胞、分子、原子等各自组成既独立又互相联系的大、中、小、微、超微的亿万个不同网络体系，维持人体内环境的平衡，这就是生命网络调控学说。因我研究的是有关女性的问题，而女性和男性间的不同之处颇多，因此命之为女性生命网络调控学说。
在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征病因的认识
我一直强调高雄激素是多囊卵巢综合征（PCOS）的核心问题，是病人生命网络调控失调的主因。多囊卵巢综合征是高雄激素、高胰岛素及肥胖形成的“病三角”导致的性腺轴发育不成熟的疾病。
我对多囊卵巢综合征的研究始于上世纪60年代。我从清代舒驰远《伤寒集注》中论闭经“肾虚痰实”中受到启发，开始以补肾化痰法治疗本病，并在自己制成的9日龄雄激素致不孕大鼠（9d-ASR）模型及临床研究中发现，雄激素增高可导致三个恶性循环：高雄激素可抑制卵泡发育，并刺激卵巢被膜增厚，分泌更多雄激素；雄激素本身可引起上腹部脂肪增加和肥胖，脂肪细胞又能分泌大量雄烯二酮，雄激素还可通过上调胰腺内雄激素受体的表达，导致胰腺的胰岛素和C肽分泌过多，高胰岛素又刺激卵巢卵泡膜细胞分泌雄激素；高雄激素还可引起下丘脑的弓状核内雄激素受体升高，促使神经肽Y、前阿黑皮素原等促食欲的肽类分泌增加，引起肥胖后造成脂肪细胞分泌的瘦素拮抗，还可抑制性腺中枢而导致无排卵。
持续过高的雄激素影响到卵巢轴的发育成熟，再加上中枢产生的瘦素异常影响性中枢，使得卵巢无法正常排卵。多囊卵巢综合征患者内生殖器虽已发育成熟，即任脉已通，但因先天或后天因素导致肾虚不能化气，湿聚痰阻于冲脉，痰湿又阻断了冲脉的下行，性腺轴失调，以致月经稀少无排卵或闭经、不孕。冲脉起于胞宫入里而上，络于口唇，男性因无月经，太冲脉盛，血随气上升，于是有口唇周围胡须及沿体中线外展的性毛；女性因每月有月经，故太冲脉少有血上升，口唇等处无须或性毛。而多囊卵巢综合征患者因受太冲脉痰阻，脉内血很少下脱而独盛，故血随气而上，于是会如男性生口须及出现许多性毛。同时大量脂肪细胞产生的瘦素可促使血小板上的瘦素受体明显增多而血黏度明显升高，成为瘀的病理基础。本病起因是肾气不足，全身随之出现高雄激素的大、小、微、超微环境失调，阻碍了精神-神经-内分泌-代谢-免疫等的生命网络调节。
在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征诊断及分型的认识
在数十年临床与实验研究的基础上，2006年我发表文章对多囊卵巢综合征的诊断与分型提出了自己的认识，我一直坚持鹿特丹会议所提的3项诊断标准，不能三者选择其二，而是要三者全部具备，同时排除迟发性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、小卵泡综合征、特发性多毛、下丘脑性闭经、甲状腺疾病等疾病，方能诊断多囊卵巢综合征。为了便于治疗和研究，主张根据患者雄激素的来源和有无胰岛素拮抗，将其分为二大型四小型：
高雄激素型（PCOSⅠ型）：（1）PCOSⅠa型：增高的雄激素主要来源于卵巢。临床可见无排卵，月经稀少，闭经或功能失调性子宫出血，口干，多毛，痤疮，肥胖，舌淡暗，脉细；常对克罗米芬有反应；血T升高或血logT/E2升高（≥0.97），LH/FSH>2.5。（2）PCOSⅠb型：其雄激素来自于肾上腺和卵巢，除以上症状外，还可见口不干，身材粗短、肥实，腰臀比值（WHR）≥0.8，水牛肩，下腹或大腿外侧有皮纹，乳房大主要为脂肪，乳头较小、乳头旁无粗毛，阴毛多，大腿皮肤毛孔粗糙，阴蒂可略增大，痤疮不多，头发油腻，舌淡暗，脉细；对克罗米芬常无反应；除血T升高外，尚有血17α-OHP、DHEAS、血皮质醇升高，血雌酮/雌二醇≥1，LH/FSH可≤1，血瘦素水平升高，可有轻度的胰岛素拮抗现象。
高雄激素和高胰岛素型（PCOSⅡ型）：即在PCOSⅠ型的基础上合并有胰岛素拮抗现象。（1） PCOSⅡa型：临床以月经稀少和闭经为主。除PCOSⅠ型表现外，尚有向心性肥胖明显，腰臀比值（WHR）≥0.8，在腋下区、颈背部、腰围及外阴部等皮折处可见黑色素沉着或黑棘皮现象，常有高血压或糖尿病家族史；对克罗米芬无反应；血T升高或logT/E2升高，空腹胰岛素、胰岛素释放水平升高，血瘦素水平升高，甚至有糖耐量试验异常。（2）PCOSⅡb型：本型包括卵泡膜细胞增殖症。均有高血压或糖尿病家族史；对克罗米芬均无反应；兼具较重的PCOSⅠb型和较明显的PCOSIIa型的临床表现和实验室指标特征；血雄烯二酮水平明显升高，血雌酮/雌二醇＞1，17a羟孕酮、DHEAS略升高。卵巢体积大于6立方厘米，间质体积明显增大。
在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征治疗思路的认识
治疗上我一直强调把患者作为“社会人”对待，坚持综合治疗，除内服中药外，常常配合心理疏导、针刺、阴道塞药、中药热敷等等，总之想尽办法治好患者的身心病。“女子以肝为先天”，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）是先天存在于脑中的，且在应激中，女性有比男性更易升高的特点等。CRH直接抑制促性腺激素释放激素（GnRH），并抑制引起促排卵中GnRH正反馈的亲吻素水平，CRH不但抑制性腺轴还影响免疫代谢等功能，多囊卵巢综合征患者常易伴有肝郁现象，引起CRH升高，而性腺轴又受到抑制现象，这是治疗过程中不可忽视的因素。因此，治疗中最重要的是把患者看成“社会人”，认识到男女的不同，对患者首先要通过详细问病史，了解和正确处理其心理纠结，告以病情和治疗方案，解除患者的不良情绪，以取得患者的配合，发挥患者的主观能动性，改变不良的生活习惯，安排好生活与工作的关系，做到劳逸结合，避免过度的精神压力。在现代的社会环境下，做到这些是不容易的，临床上医生要反复讲，让患者明白治疗本病，除了排卵、生育外，今后的身体健康以及愉快的生活更重要。除了心理疏导外，临床上我非常重视配合针刺治疗，缓解患者的精神压力。
其次是药物治疗，中药主要以补肾化痰为主，临床将本病分为肾阳虚痰阻、肾阴虚痰瘀互结和肾虚肝郁三型。肾阳虚痰组者，以坤泰1号方为主补肾温阳化痰，方中以仙灵脾补肾助阳，贝母清热化痰为主药；补骨脂阴中生阳，菟丝子补肾益精，阴阳双补助仙灵脾补肾温阳之功；皂角刺活血化痰，通血脉；全方可使肾阳充而化气消痰以调经。肾阴虚痰瘀互结者，以坤泰2号方为主滋肾祛痰活血，方中以生地滋肾养阴，贝母清热化痰为主药；知母泻无根之肾火而坚阴，龟板补肾滋阴，白芍养肝血，当归补血活血调经；全方益肾阴清虚热，减少肾中精血的消耗，消痰活血以调经。同时结合女性特点常注意肝郁的问题，而加入调肝、清肝或除肝风的药，配合针刺治疗，提高效果。
中药治疗疗效稳定，但由于本病病情复杂，单纯中药难以较快立效，就要加用不同类相应西药辅助。运用西药时要视中药之缺，以中医辨证为指导，尊重实践，跳出书本的框框，辨证短期地使用必要的激素等药物，促使患者排卵和妊娠为准，通过排卵和妊娠的过程和结果来自我调整和恢复患者体内失控的生命网络。我们所要达到的最好疗效，是既能在治疗中促排卵、妊娠，又可在生育后通过间断服药，维持好患者的身心状态，而防止远期并发症的发生。(俞瑾)
人物链接：
俞瑾，全国名中医，从事生殖内分泌学和中西医结合妇科的医教研工作数十年，曾获美国NIH及国家级、省部级和市级等课题24项。1987年获医学论坛年度医师奖，1997年被评为上海市领先专业中西医结合妇科重点学科带头人。俞瑾创立了女性生命网络调控学说，并以此指导妇科多种疑难病的诊治，不仅疗效明显提高，而且在医学理论及思路方法上有所创新。针对多囊卵巢综合征的研究，俞瑾率先提出了本病的分型标准，经过反复临床实践，已经形成以“坤泰1、2号方”为主，结合运用适量西药的中西医结合分型诊疗模式，在临床应用中取得很好疗效和可复制性。
|
