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题目：小儿咳嗽变异性哮喘中医辨证分型研究进展
作者：许艳峰，陈英强，陈四文
咳嗽变异性哮喘（Coughvariantasthma，CVA）又 称为咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘，被认为是一种特殊表现 形式的小儿支气管哮喘。临床表现为持续性或反复性 咳嗽，以干咳为主 [1] ，少痰或无痰，咽痒，夜间及清晨明 显，遇冷空气、空气污染、饲养宠物、运动后易诱发或 加重，无喘息及气促，查体两肺听诊无哮鸣音 [2-3] 。以 持续性气道炎症和气道高反应性 [4] 为表现，与哮喘发 病机理相似。目前我国儿童哮喘总体控制水平尚不 理想 [5] ，而该病在临床上按疾病的自然进展大约有 1/3 到 1/2 的病人会发展为具有喘息症状的典型哮喘 [6] 。 这与本病的独特临床表现“只咳不喘”、家长对本病的 认知不足及临床医师的规范化管理水平有关 [7] 。 在传统中医学中，并没有与咳嗽变异性哮喘相对 应的病名，有医家认为小儿 CVA 的主要病机为风动 痰阻，肺失宣降，而知肺络气逆，其中气逆为关键，故 将儿童 CVA 归入中医“逆咳”范畴 [8] ，有医家因 CVA 患儿常因吸入冷空气、异味或某些过敏性物质时发生 咳嗽，另 CVA 患儿咳嗽持续时间长，呈持续性、反复 性，故将之称为“呛咳”“久咳” [9] ；另有医家因 CVA 患 儿发病机理存在气道高反应性 [10] 与哮喘相似，以哮述 其本，以咳表其状，故提出“哮咳”之称 [11-12] 等。目前 关于本病的病因病机、辨证分型及治疗尚没有统一的 标准，历代众医家多根据该病发生发展及本病所表现 出来的临床特点发表自己的见解。对于小儿 CVA 的 发病机制，有医家认为是小儿五脏强弱均衡性差导致 的 [13] ；对于小儿 CVA 辨证分型，多数医家主要从“咳 嗽”“哮喘”两大范畴进行辨证，现将近年来的相关辨 证归纳如下。 从咳嗽辨证 1 实证 1.1 风动气逆 CVA 患儿早期外感风邪，表现为鼻 塞、流涕、咽痛等症状；继而风邪犯肺，肺失宣降，肺 气上逆而作咳；风邪若未能及时祛除，容易化燥伤津， 使气道失于濡润，进而导致干咳少痰、无痰、咽痒等 症，这与以伏痰为主的哮喘存在本质性差别 [14] ；另外， CVA 患儿常常咽喉一有痒感，咳嗽即发作，呈突发性、 阵发性、反复性，这些都与“风善行而数变”“风盛则 挛急”“痒则为风”的特征相符合，因此很多医家认为 风邪是小儿 CVA 发生、发展和演变过程中的主要致 病因素，这与哮喘以伏痰为主的本质完全不同，这也 是很多医家将小儿 CVA 从“咳嗽”论治而不从“哮喘” 辨证的主要原因 [15] 。 1.2 痰阻气逆 CVA 患儿虽痰少难咳，但这并不能 排除 CVA 患儿有痰阻于肺络的情况，其原因可能是 由于过食寒凉之品损伤脾胃，脾失健运而聚湿生痰， 上贮于肺，阻滞肺络；或因 CVA 患儿易被误诊，很多 医师滥用抗生素或寒凉降逆之药而致肺气应宣反闭， 应降反逆，进而导致肺气郁闭聚生痰湿，阻滞肺络。 1.3 瘀阻肺络 CVA 临床主要表现为反复性顽固性 咳嗽，这与中医的“久病入络”“久病必瘀”的演变过 程相符合，由此可推出“瘀阻肺络”也是 CVA 的主要 病机之一 [16] 。根据“瘀阻肺络”，众多医家提出在治疗 CVA 过程中应重视活血化瘀药 [17] 的使用。 2 虚证 2.1 肺气阴两伤 小儿为纯阳之体，感受外邪，易从 阳化热，多表现为阳证、实证、热证，故治疗上多偏用 寒凉降逆之药，但肺为娇脏，不能耐受寒凉，凉阻阳遏 则肺气伤；又小儿脏气清灵，患病后临床多表现为阴 虚，肺气阴两伤，从而导致咳嗽呈反复性、顽固性 [18- 19] 。 2.2 肺脾气虚 小儿肺脾肾三脏常不足，肺气不足， 卫外不固，易感受外邪，特别是风邪，风邪犯肺，肺失 宣降，肺气上逆而作咳；脾气不足，脾运化水液功能失 职，聚湿生痰，上贮于肺，痰随气逆，阻塞气道而致咳。 2.3 肺肾阴虚 小儿肾常不足，加之风为阳邪，久不 祛除易化燥伤阴，肺阴受损，金不能生水而致肺肾阴 虚。另外过度使用辛散祛风之药也会使患儿肺阴受 损，久致肺肾两虚。 3 从咳嗽时辰辨证 莫玲岚 [20] 通过对 162 例 CVA 患儿进行研究，得 出小儿 CVA 中医证候以痰热壅肺为主，其次是阴虚肺 热，其认为小儿脏腑娇嫩，肺为华盖，故肺更为娇嫩， 感受外邪，肺先受之；另小儿为纯阳之体，感邪极易从 阳化热，热熬津液而生痰，痰热互结，阻于气道，则肺 失宣降而作咳。小儿阳常有余，阴常不足，咳嗽日久， 邪热久羁，又耗伤阴液，阴虚再生内热，而致肺阴虚 更甚，肺阴不足、郁热留恋则久咳不愈。研究还显示 CVA 患儿发病具有明显的时辰规律，痰热壅肺证、痰 湿蕴肺证发病高峰在辰时，阴虚肺热证发病高峰在子 时。这可能与人体阴阳盛衰和外界阴阳消长有关，这 一结果提示我们在治病时应顺应人体阴阳盛衰规律 及自然界阴阳消长规律，以提高临床疗效。 从哮喘辨证 1 发作期 1.1 痰湿阻滞 小儿肺脾肾三脏常不足，水液代谢 障碍，津液停聚而成痰，痰浊内伏，常因外感风邪，饮 食失制，情志失调或劳累过度等，使痰随气升，气因瘀 阻，痰随气逆，导致肺失宣降而成咳，王烈称之为“咳 期” [10] 。李立新 [12] 认为，CVA 患儿多为“痰积内蕴” 体质，常因乳食无度，饮食不节，过食肥甘厚腻生冷之 物，而成食积，食积或停滞中脘，聚湿生痰，上贮于肺， 或郁久化热生痰，上犯于肺，或阻滞于大肠，使腑气不 通，而这些最终均可影响肺的宣降功能而致咳嗽。欧 正武 [21] 认为 CVA 以“虚”“寒”为本，以“风”“痰”为标， 患儿先天禀赋不足，后天脾胃失养，卫外不固，风邪留 恋，日久痰饮潜伏。 1.2 痰热壅肺 小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱， 腠理疏松，易感外邪；又“风为百病长”，感受风邪，因 小儿为纯阳之体，易化热内传，邪热郁结于肺，加之小 儿“肝常有余，肾常不足”，易致内风，内外合邪，致风 痰痹阻，肺热内壅 [22] ，肺失宣降肺气上逆而作咳。另 小儿脾常不足，若饮食不节，喂养不当，饥饱不常；或 纵其所好，偏嗜肥甘厚腻，过食辛辣之品和海膻发物 （食源性过敏原），日久易损伤脾胃，脾不健运，聚湿成 痰，痰浊内蕴，壅塞肺气，与肺热相搏，致痰热壅肺，肺 气上逆而作咳。 1.3 瘀血阻滞 痰湿内阻使体内气机运行不畅，气为 血之帅，气不行，则血不行，从而导致瘀血内停 [23] 。另 外长期治疗不当（如过度使用抗感染药物、抗病毒药 物或激素类药物），易损伤气血，气血虚而成瘀；加之 患儿夜咳明显，原本就阴偏盛阳稍衰，阴盛则寒，阴寒 凝滞而成瘀 [24] 。 1.4 上实下虚 谭艳等 [25] 认为，外邪侵袭是 CVA 的 外因，肾虚为内因，痰是内外因共同作用的病理产物。 同时根据肺的寒热、肾的阴阳虚衰及 CVA 患儿主要 在夜间及晨起咳嗽频繁发作的特点将 CVA 分为肺热 肾虚和肺寒肾虚。 2 缓解期 肺脾气虚。此期患儿以咳嗽明显减轻，痰多为主 要表现，王烈 [10] 称之为“痰期”，认为此时气壅、痰瘀 已缓解，但痰壅明显，病位在脾，治疗以健脾化痰止咳 为法，方以验方缓哮方。另有医家以玉屏风散与六君 子汤治疗，以方测证，得出为肺脾气虚。 3 稳定期 肾虚。此时患儿咳止痰消，如同健康常儿，但鉴于 哮有宿根，邪去虚尚存，往往在伤风感冒等多种因素 影响下复发，王烈 [10] 称之为“稳定期”。此期病位在肾， 治以固本截痰，方以验方防哮汤，药用太子参、玉竹、 黄芪、补骨脂、五味子、女贞子、牡蛎等。另外还根据 患儿不同体质选加何首乌、山药、黄精、熟地黄、海螵 蛸等药。谭艳等认为，肾虚为 CVA 的内因，肾虚则易 受外邪侵袭，肾气不化水易聚湿生痰，肾不纳气则咳 嗽不止。有医家认为 CVA 患儿体质主要为痰积内蕴 [26] ，风邪为外因，肾虚为内因，认为 CVA 可分为肺热肾 虚型和肺寒肾虚型 [27] ，相当于“寒哮”和“热哮”。 从疾病本质辨证 通过临床实践研究证实 [28] ，咳嗽变异性哮喘的病 因、病机及治疗与中医单纯的咳嗽和传统意义上的喘 证 [29] 均不同，认为小儿 CVA 多由外邪侵犯而诱发，外 邪包括风、寒、热、燥、火，主要以风寒为主，日久不愈 而成久咳者，常与失治、误治护及理不当，以致闭门过 早，闭门留寇，贼未驱走有关。鉴于本病以长期慢性 干咳为主症，表现为突发性、阵发性、反复性，另外本 病一较为常见的兼症为咽痒、咽干，咽痒即咳。综合 上述证候特点，认为这些证候符合“风善行而数变”， “风盛则挛急”的特性。《素问·太阴阳明论篇》中记载 “伤于风者，上先受之”；明代李梴的《医学入门》中记 载“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳”。 可知风邪是本病发生、发展和演变过程的主要致病因 素，而痰饮并不是本病内在的主要因素，只能说是其 中的一个触发因素。本病病因病机的本质为外感失 治，邪内伏于肺络（包括风、气、燥、瘀 4 种情况），肺气 失宣，气机不利，气道挛急所致 [30] 。本病的病理特征 为风动气逆，气急瘀阻。治以疏风通络、宣肺止咳为 法，以宣肃肺气，通利肺络，使邪外达、气道复安 [31] 。 展 望 近些年来，随着人们对小儿 CVA 的不断深入研 究，中西医在治疗小儿 CVA 方面都取得了令人可喜的 成绩，但中医药在治本方面作用突出，主要表现为：固 本减少复发，并可阻止发展为典型哮喘。中医药治疗 小儿 CVA 虽有一定优势，但仍然存在若干问题尚未 解决。主要包括下面几个方面，①在中医方面，目前 尚无统一的诊断标准及治疗方案，容易对诊治本病造 成一定的困难，甚至造成误诊；②中医药对小儿 CVA 的研究目前多局限于临床疗效报道，缺乏严谨的科研 实验设计的客观依据，且许多中医临床疗效报道缺少 可比性的数据及对照，又没有统一的临床疗效观察指 标，另外有些报道仅限于近期疗效观察，缺少治本抗 复发的研究，这就大大降低了中医药的可信度；③目 前所说的中西医结合仍然是中医和西医的简单结合， 没有根本意义上的结合；④对于小孩子的服药特点， 中药汤剂需煎熬服用，相比西药较繁琐不方便，另很 多中药口感不佳，很多小孩子依从性差。所以接下来 我们的努力方向是，尽可能的制定小儿 CVA 统一、规 范的中医病名、病因病机、辨证分型及治疗方案；同 时加强中西医结合的药理研究；加强中药汤剂改革方 案，研制易被儿童接受、服用的中药剂型。 参考文献 [1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 儿童支气管哮喘诊断与防 治指南（2016 年版）[J]. 中华儿科杂志，2016，54（3）：167-181. 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