|
•以足厥阴经为例，纵观其早期形成发展的过程，可以看到经脉的本质发生了扩展，由基于实体的“宁失其穴，不离其经”，更多地转变为基于联系的“经脉所过，主治所及”。
•对早期经脉发展的梳理，可以更清楚地看到穴位与其主治的本来面貌，发现历代文献整理传抄或理解的错误，从而减少对临床应用的误导和机制研究中存在的困扰。
经脉理论有着相当丰富的内涵，从所代表的时间空间意义到所属脏腑、阴阳五行配属、相互关联、循行路线及所疗疾病种类都在不断丰富扩展。然而这些概念是否从一开始就有着密不可分的联系、又为何联系到了一起，是值得探讨的问题。本文以足厥阴经为例，通过对保存相对完整的几种秦汉时期古医籍，即《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《黄帝虾蟆经》《黄帝内经》进行梳理，希望为足厥阴经以及整个经脉早期形成演变提供思考与借鉴。
脏腑与经脉的自然归纳方法不同
早期中医基础理论建立在古天文学、气象学之上。古人在长期的生产实践中，对这些现象进行了细致观察，形成了一些基本概念、总结出一定规律之后，借助这些方法认识人体，解释疾病。脏腑经脉与自然属性的联系在最初有着一定的区别。《黄帝内经》中《素问·四气调神大论》《素问·生气通天论》《素问·金匮真言论》中均有对脏腑自然属性归纳的记载，不同脏腑被分门别类地进行归纳。但早期，经脉并未如脏腑一样如此细致的划分，更多的是作为一个整体由自然的某种属性予以解释。如，《素问·离合真邪论》言“夫圣人之起度数……则经水沸溢，卒风暴起，则经水波涌而陇起”，《素问·诊要经终论》言“春刺散俞，及与分理……冬刺俞窍于分理，甚者直下，间者散下”，古人把经脉整体比作经水、河流来认识。即便后来出现了细分，依然以此为基础，这与脏腑的自然归纳方法显然是不同的。
经脉的发展建立在实体的血脉和肌肉组织上
经脉的实质众说纷纭，古人以司外揣内，通过观察而认知人体，而这些固定的、有规律的物质和联系，就为经脉的发现形成打下基础，从而作为它的物质基础而存在。
足厥阴经与血脉的联系
部位相关《素问·阴阳离合论》中的“三阴三阳”以上下前后论，如“太阴根起于隐白，名曰阴中之阴……少阴之前，名曰厥阴，厥阴根起于大敦”，显然是根据部位进行描述。厥阴是在太阴之后、少阴之前的位置。此时，厥阴已经有其起点大敦，且文中此段最后用“搏而勿沉”一句描述，此处“搏”只可能为脉的形容，说明此时，厥阴的概念已经与血脉联系到一起，作为厥阴脉存在，并有固定的位置。
同样，《素问·三部九候论》总论九针于夫子，全篇皆论述针刺的有关问题，其中将三部论“上部天，两额之动脉……故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气”，以上中下分，首先是代表了部位上的概念。此外，上部直接描述为位于头面部的三动脉，而中下部用手足阴阳命名，从文义上理解，此二部应该也同样代表动脉的搏动。中部为手或者上肢的动脉搏动，下部为足或者下肢的动脉搏动。正如《素问·刺腰痛论四十一》曰“厥阴之脉令人腰痛……在腨踵鱼腹之外，循之累累然乃刺之”，这里提到厥阴之脉引起的腰痛，在位于“腨踵鱼腹之外累累然”之处进行针刺，同样位于下肢部，现多理解为蠡沟穴。此时，足厥阴至少还没有因为血脉与头部甚至中部产生联系。并且，这段话明确提出下部天即足厥阴以候肝，说明足厥阴已经与肝发生了关联，而且这种关联或许与血脉或者位置归属有某种联系。
脉搏动的形态与强弱《素问·经脉别论》载“一阳独啸，少阳厥也……二阴搏至，肾沉不浮也”，此篇论述了太阳脏、阳明脏等来至的症状表现。在三阴三阳中，只有少阴与厥阴没有与“脏”联系到一起。虽写明为脏，但实际代表的仍然是脉的搏动。少阳为一阳，厥阴为一阴，都用了“搏”字，三阳三阴在这里代表了不同脉搏动的形态。《素问·六节藏象论》云“寸口一盛，病在厥阴”，厥阴在这里就代表了寸口一盛的疾病所在。同样，《灵枢·终始第九》也论述了人迎寸口的比较，只不过将寸口改为了脉口，更突出了“脉”，将三阴三阳细分为手足六阴六阳。这都反映了足厥阴经在发展过程中与血脉密不可分的联系。
足厥阴经与肌肉组织的联系
局部解剖学的发展同样揭示了厥阴经的物质基础。如：从足三阴经大腿内侧的分布来看，足太阴循膝股内前廉，足厥阴循股阴，足少阴上股内后廉。从穴位来分析，足太阴有血海、箕门、冲门，足厥阴有曲泉、阴包、足五里、阴廉、急脉，足少阴有阴谷。阴谷位于半膜肌、半腱肌之间，而半膜肌、半腱肌的起点在坐骨结节。血海在股四头肌内侧头隆起处，股内侧肌起点在转子间线，股骨粗线内侧唇。而足厥阴经穴位，多在股薄肌、内收肌上，这些肌肉起点多在耻骨上，如此足厥阴经筋结于阴器，络诸经。从力学解剖来讲，有些穴位部位既是应力集中点，也是容易损伤的地方，这些穴位、经脉循行部位连同疾病症状是有规律的。从功能解剖来看，肌肉之间有协同作用，也有拮抗作用，非病变处亦可通过种种联系治疗患处。并且，这种联系是固定的、实际存在的，这些都构成了经脉的物质基础。
可见，足厥阴经与血脉及肌肉组织等密不可分的关系，这也成为足厥阴经早期形成最重要的影响因素。
经脉的循行围绕症状积累不断发展
纵观早期经脉形成发展的过程，如果说一开始经脉还是基于某种直接能感知到的实体的话，随着实践的积累，它越来越能够超越实体而建立更多远隔部位的联系，可以说，随着临床经验的总结，经脉的本质发生了扩展，由基于实体更多地转变为基于联系。
足厥阴经的循行
在《足臂十一脉灸经》中，对其循行的总结为大指间-胻（足面）内廉-上踝八寸-股内-脞间。脞指的就是大腿或者髋，所以脞间可以代指前阴部。在《阴阳十一脉灸经》中，对其循行的总结为大指丛毛-足跗（脚背）上廉-去内踝一寸-上踝五寸-鱼股内廉-少腹-眦。可见，《阴阳十一脉灸经》在《足臂十一脉灸经》的基础上作了具体化的描述及延伸。如《足臂十一脉灸经》为胻（足面）内廉-上踝八寸，《阴阳十一脉灸经》定位更加准确：足跗（脚背）上廉-去内踝一寸-上踝五寸。现在普遍认为上三寸为三阴交，五寸为蠡沟，八寸为足厥阴与足太阴的交叉点。再如，《足臂十一脉灸经》中，股内-脞间，《阴阳十一脉灸经》中为鱼股内-少腹-大渍旁。可见，《足臂十一脉灸经》的循行止于前阴部，《阴阳十一脉灸经》在此基础上作了延伸，将前阴延伸至少腹，并联系到头面部。可见，《阴阳十一脉灸经》时期，古人已经发现了经脉的远隔部位的联系，这是一个很大的进步。
症状相关
经脉的循行路线很大程度上受到疾病相关症状所在部位的影响。就症状来看，《足臂十一脉灸经》中论述：“其病脞瘦、多溺、嗜饮、足跗/胕肿、疾痹。”除了“嗜饮”，其他症状所在部位直接与循行部位相关，而“嗜饮”又与“多溺”有明显的相关性。《阴阳十一脉灸经》中记载：“是动病，丈夫隤（㿗）（疝），妇人少腹肿，腰痛不可以仰，嗌干，面疵（毛病）。所产病：热中、癃、隤（㿗）偏疝。”其中，除“腰痛、嗌干、热中”外，其他症状部位都直接与循行部位相关，多集中在前阴少腹部，并增加了关于病名的表述。
综合《足臂十一脉灸经》中对于足厥阴病症的描述，可见类似为消渴的一系列症候。而根据消渴的病机及表现，与“嗌干”一起可以归到《阴阳十一脉灸经》“热中”的病名中。因“热中”一词有内热消渴之意，与“消中”意义类似，为“大热气悍”，而内热正是导致消渴的重要原因。
对于“腰痛不可以仰”，“腰痛”在此处并不是作为独立的病名存在，根据临床症状判断，这里的腰痛应当与“丈夫隤（㿗）（疝），妇人少腹肿”相关，是此类疾病引起的“腰痛”，而不是独立的腰痛疾病。此外，足厥阴经始终没有出现循行到腰部的描述。以上说明，因少腹前阴等疾病导致的腰痛才属于足厥阴经的范畴。
另外，《阴阳十一脉灸经》除“多溺”外，另增加了“癃”，这也是疝气的重要表现。《素问·长刺节论》载“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝……尽炅病已”，既说明了疝导致的症状，部位也直接与足厥阴经的循行部位相关：少腹、前阴、两股间。由此可见，本篇不再是单一疾病的一系列症状的描述，而是增加了疾病的种类及表现。相应地，循行也随之发生了一定变化。
《黄帝内经》中对足厥阴脉的认识更加庞杂，《灵枢·经脉》系统论述了经脉循行及症候。在其论述中，可以明显看出症状与循行部位的联系。在循行的前半部分，与两篇十一脉灸经重合很大，从“循股阴，入毛中”开始，出现了较大的发展，体现了更多的远隔部位与足厥阴经的联系，而这些部位都与症状有着密切的关系，关于这种关系的描述散见于不同的章节中，如“循股阴，入毛中，还阴器，抵小腹”见于《素问·举痛论》“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者……故胁肋与少腹相引痛矣”。说明了厥阴寒气引起的少腹、阴器、胁肋部的相关疼痛。“循喉咙之后，上入颃颡”与其症状“嗌干”“嗜饮”有所关联。“与督脉会于巅”“下颊里”见于《素问·脏气法时论》“取其经，厥阴与少阳……取血者”。
另外，循行中与肝、胆、肺、胃都发生了联系。其中与肝的关系最为密切，这也是之所以把足厥阴与肝合在一起的原因。首先，二者与前阴少腹部症状的关系，除了上文提到的有关前阴少腹的疾病症状外，《素问·诊要经终论》在论述十二经之终时提道“厥阴终者……甚者舌卷卵上缩而终矣”，《素问·厥论篇四十五》论述“厥阴之绝”时说“少腹肿痛，腹胀泾溲不利，好卧屈膝，阴缩肿，䯒内热”，气绝时的疾病状态更能体现本经的特点，可见，前阴少腹部尤其是因消渴与疝气引起的前阴少腹部症状表现可以作为足厥阴经的特征性表现。《素问·五脏生成论》“青脉之至也……腰痛足清，头痛”、《素问·痹论四十三》“肝痹者……上为引如怀”、《素问·脏气法时论》“肝病者，两胁下痛引少腹”等，都说明了“肝痹”与“疝及消渴”相同的病机及相似的症状表现，前者主要与“疝气”相关，后者“多饮数小便”类似“消渴”的症状，“上为引如怀有”类似“疝气少腹肿”的表现，都说明肝与足厥阴经两者在特征症状上的联系。其次，足厥阴经与肝的关系还体现在肺系疾病的症状上，如两篇十一脉灸经中论述足厥阴经所提到的“嗌干”“嗜饮”，与《黄帝内经》中多次提到的肝引起的咳喘，如《素问·脉要精微论》言“肝脉搏坚而长……令人喘逆”，都属于肺系的疾病表现。此外，足厥阴经症状表现中也多有与“筋”相关的表现，如“舌卷卵上缩”“好卧屈膝”等，而“筋”从起初就首先被归到肝的所属之中。以及足厥阴和肝都与目相关联等，这些都直接反映了足厥阴经与肝的密切联系。在与肝相关联之后，足厥阴经变为肝足厥阴之脉出现，症状上也多带有了肝的影子，相应的加进了肝所属的特点。如“布胁肋”，并加入与其他脏腑的关系，如脾胃相关症状的联系。从症状对比来看，《灵枢·经脉》已经看不出明显的“消渴”疾病症状特点及经脉所过的肢体局部表现，但强化了足厥阴所代表的“疝气”的疾病特点，把作为伴随症状的“腰痛不可仰”放到最前面的位置，改为“不可以俯仰”，似乎成了一个独立的症状表现，并体现了其他相关脏腑的疾病表现。由此，肝足厥阴之脉在《灵枢·经脉》最终形成。
由此可见，足厥阴脉的循行在早期就经历了由简至繁的过程，并最终形成。在这个过程中，除了其固有的物质基础的影响外，症状部位的相关始终是一个关键性的因素，也使经脉的循行更具体，并向远隔部位延伸。而症状的种类也从最开始某个疾病的一系列症状逐渐扩充到多种疾病，症状之间结合重组，并与脏腑疾病症状特点相关联，最终被归为一类。
理清经脉早期发展过程有助于认清其本质
综上所述，通过对早期足厥阴经发展的梳理，可以得出如下结论：在起始阶段，脏腑与经脉并未因为自然归属而归纳到一起，经脉的发展有其特有的自然属性，这时候经脉还是作为一个整体被认知。随着实践的积累，古人基于血脉和局部肌肉组织的认识发现了规律性的分布及与之相关的疾病症状之间联系，这种联系是基于实体的、固定的、有规律的，所以也称“宁失其穴，不离其经”。之后，随着远隔部位联系的发现，经脉的循行及内容有了极大的扩展，此时这种联系主要基于疾病的相关症状并与脏腑相归纳结合，已经超越了局部实体存在的联系，但当时的人们并不能给予这种发现以某种现代科学的解释，故在原有的循行基础上增加新的通路，使之成为“经脉所过，主治所及”。
理清早期经脉的发展过程是十分有必要的，这有助于帮助我们认清经脉的本质。如，近几年有关“干针”的争论，归根结底就是理论之争。从文中可以得知，古人通过临床现象发现了人体中固有存在的联系及相关症状，而不能给予科学的解释，所以建立了抽象的经脉理论，而干针同样是基于临床实践而给出的解剖学的解释，从根本上讲，两者并没有本质的不同，从经脉早期的形成过程就可以看出其“事实”与“解释”的部分。从干针之争，可以给我们带来一种启发：未来理论的创新可能更依赖于经脉的“物质基础”和“固有的联系”。因此，对经脉理论的整理、考证与研究十分必要。此外，通过早期经脉发展的梳理，我们也可以更清楚地看到穴位与其主治的本来面貌，如“三阴交”穴位的定位及主治随着时间的发现出现了极大的差异，而发现历代在文献整理传抄或理解的错误，可以帮助避免腧穴主治偏倚原本的用途，从而在一定程度上减少对临床应用的误导和机制研究中存在的困扰。综上，经脉的理论体系在《灵枢·经脉》中基本形成，至于其后来内涵及症状表现的扩展，及其穴位共性与特异性等特点，有待于进一步探索。（李晓彤 何丽云 中国中医科学院中医临床基础医学研究所 付璐 中国中医科学院中国医史文献研究所 刘保延 中国中医科学院中医药数据中心）
|
