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“胆主骨所生病”刍议
“肾主骨”“少阴主骨”, 在《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 多篇中反复提及, 属于中医藏象学说五行五体相应的重要内容, 为历代医家临床实践所验证。同样在《内经》中首次提出“胆主骨”理论, 但其影响力远不及前者, 理论认识的混乱制约了其对临床实践的指导意义。笔者认为“胆主骨”“膀胱主筋”等理论属于中医经络学说的核心内容, 基于这种认识, 尝试以整体观梳理十二经气血升降规律, 对“胆主骨”“膀胱主筋”等理论进行解析。
理论源流
1.理论来源
“胆主骨”初见于《内经》, 如《灵枢·经脉第十》曰:“胆足少阳之脉……是主骨所生病者”[1]。《素问·热论》记载:“三日少阳受之, 少阳主骨”[2]。“少阳主骨”, 并未明确手、足少阳经何经主骨或手足少阳经同主骨, 学者大多认为本篇所述六经为足之六经, 因此, “少阳主骨”亦当为“足少阳主骨”之意, 与《灵枢·经脉第十》意义相同。“胆主骨”与“少阳主骨”, 其内涵一致, “少阳主骨”较为笼统, “胆主骨”明确为足少阳胆经主病, 但需明确为经络主病, 并非脏腑主病。《灵枢·根结第五》从开阖枢的角度论述足少阳与骨的关系:“太阳为开 (关) , 阳明为阖, 少阳为枢”、“枢折即骨繇而不安于地, 故骨繇者取之少阳”。
2.医家解读
《黄帝内经太素》主要从五行相生、经络循行以及筋骨关系等角度解释“胆主骨”, 如“水以主骨, 骨生足少阳, 故足少阳痛病还主骨也”、“足少阳脉主骨, 络于诸节, 故病诸节痛也”、“少阳主筋, 筋以约束骨节”[3]。《素问·热论》言:“三日少阳受之, 少阳主骨”, 丹波元简在《素问识》中指出:“盖太阳主皮肤, 阳明主肉, 少阳主骨, 从外而内, 殆是半表半里之部分”[4], 从部位来解释。《重广补注黄帝内经素问》中引述全元起注释:“少阳者, 肝之表也。肝候筋, 筋会于骨, 是少阳之气所荣, 故言主于骨”[5], 亦从筋骨的关系进行解读。
众前贤之说都有可取之处, 且基本于立足“肝主筋”“肾主骨”“肝胆互为表里”, 各从某个侧面进行解读, 众说纷纭, 莫衷一是。“胆主骨”“膀胱主筋”“胃主血”, 为《内经》同一篇中的观点, 若解读的角度仅适用于“胆主骨”此条, 而对于解释“膀胱主筋”“胃主血”过于牵强, 则难以令人信服。
临床实践
1.针灸应用
《难经》云:“经言八会者, 何也?然:腑会大仓, 脏会季胁, 筋会阳陵泉, 髓会绝骨”[6], 首次提出经络学说中重要的八会穴概念, 其中“髓会绝骨”, 绝骨为胆经经穴, 常用于治疗与骨、髓等相关疾病。
2.方药应用
《桂林古本伤寒杂病论》言:“风病, 面目浮肿, 脊痛不能正立, 隐曲不利, 甚则骨痿, 脉沉而弦, 此风邪乘肾也, 柴胡桂枝汤主之”[7]。这个条文可以看做是“足少阳主骨”理论的具体方药应用。“脊痛”“骨痿”, 病机为“风邪乘肾”, 方用和解调枢机的柴胡桂枝汤。
《备急千金要方·卷第二十》云:“凡髓虚实之应, 主于肝胆。若其腑脏有病从髓生, 热则应脏, 寒则应腑”。孙真人在髓虚实篇中提出“凡髓虚实之应, 主于肝胆”, 虽未明确提出“胆主骨”, 但是提出“髓虚”, 为“胆腑中寒”, 方用“羌活补髓丸”[8]。
整体解析
整体观念是中医学的基本特点之一, 不局限于某个特定角度, 而从整体去探讨“胆主骨”的理论内涵。为了更好地说明此问题, 本文将从以下几个方面进行探讨。
1.精气血津液神
《灵枢·经脉》中六阳经主病简言之, “胆主骨”“膀胱主筋”“胃主血”“大肠主津”“小肠主液”“三焦主气”, 六阳经主“气血津液筋骨”所生病。“气血津液”是人体生命活动所需要的精微物质, 而“筋骨”属于“皮脉肉筋骨”五体部分。五体和精微物质不属于同一范畴的概念同时列举, 也造成“六阳经所生病”理解的困难。要解决这一问题首先对“精气血津液神”理论简要梳理。
1.1精气津液血脉与血脉营气精神
中医学关于精气血津液神理论, 在《内经》中有较全面和系统的论述。《灵枢·决气第三十》载:“黄帝曰:余闻人有精、气、津、液、血、脉, 余意以为一气耳, 今乃辨为六名, 余不知其所以然”。此六者与“精气血津液神”学说相比, 有“脉”无“神”。藏象学说中, 心有“主血脉”和“主神明”两个最基本的生理功能;“神”与“脉”其功能相通, 均有统驭精气之作用, “壅遏营气, 令无所避, 是谓脉”。《类经·摄生类》言:“虽神由精气而生, 然所以统驭精气而为运用之主者, 则又在吾心之神”[9]。《决气篇》对“精”“气”“血”“津”“液”“脉”六者的认识, 既有物质层面的精微物质, 同时又有一气周流运动观:六气为一气, 变化周流不息。本篇虽言及“六气者, 各有部主也”, 但并未明确六者与脏腑的对应关系。
《灵枢·本神第八》中明确血脉营气精神与五脏的对应关系:“血、脉、营、气、精、神, 此五脏之所藏也”、“肝藏血, 血舍魂……脾藏营, 营舍意……心藏脉, 脉舍神……肺藏气, 气舍魄……肾藏精, 精舍志”。《素问·五脏别论篇第十一》言:“所谓五脏者, 藏精气而不泻也, 故满而不能实”。五脏主藏精气, 气血精神营为人体之精气, 为五脏所藏。精气血津液与五脏配属, 肝藏血, 肺藏气, 心藏神, 肾藏精, 脾藏营 (津液) 。与“精、气、血、津、液、神”相比, 《本神篇》中有同属于心系的“脉”与“神”, 而“津”与“液”被“营”取代。“营”与“津液”有密切的关系, 津液是水谷经六腑传化所得, 为形成五脏脾所藏之营的重要来源。
1.2精气血津液神与气血津液筋骨
精气血津液神学说, 其中的主体应当是精 (肾) 、神 (心) 、气 (肺) 、血 (肝) 、营 (脾) , 是以五脏功能为主体, 为藏象学说的重要组成部分。而《灵枢·经脉篇第十》中六阳经主“气血津液筋骨”所生病, 为经络学说的重要组成部分, 是以六阳经及其所络属六腑功能为主体的理论学说。“出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危”, 五脏藏神, 故曰神脏, 有神机变化, 侧重出入;六腑则侧重于气立, 以升降为主。所以“气血津液筋骨”所生病, 当以经络学说之六阳经升降为主, 以脏象学说之脏腑功能为辅进行解读更为恰当。
根据经络走行, 手之三阴, 胸走手;手之三阳, 手走头;足之三阴, 足走腹;足之三阳, 头走足。在《内经》中, 与手经相比, 足经在气机升降之中普遍处于主导地位。以人正常站立姿态观之, 十二经升降特点可总结为:手三阳经随足三阴经而升, 手三阴经随足三阳经而降。手少阳三焦主气, 手阳明大肠主津, 手太阳小肠主液;足厥阴主肝, 足太阴主脾, 足少阴主肾;进而言之, 三焦气、大肠津、小肠液随肝脾肾而升, 同理心、肺、心包随胆、胃、膀胱而降。
2.脏腑别通
2.1脏腑别通源流
在中医理论体系中, 除了我们熟知的脏腑互为表里外, 还存在脏腑别通理论, 对于理解人体气血周流、津液输布规律具有重要意义。脏腑别通, 其源头可能来自《素问·阴阳离合论篇第六》及《灵枢·根结第五》中开 (关) 阖枢理论:“太阳为开 (关) , 阳明为阖, 少阳为枢”、“太阴为开, 厥阴为阖, 少阴为枢”。
脏腑别通首见于明朝李梴《医学入门·脏腑条分》, 转引《五脏穿凿论》中“心与胆相通……肝与大肠相通……脾与小肠相通……肺与膀胱相通……肾与三焦相通……肾与命门别通”[10]。唐容川在《中西汇通医经精义》中, 删去“肾与命门别通 (津液胃虚, 宜大补右肾) , 此合一之妙也”一句, 并对其他内容逐条解析[11]。董氏奇穴传人杨维杰依据三阴三阳开阖枢, 拓展了“胃与心包别通”。至此十二经所属脏腑别通关系基本得以确定, 即“心与胆别通, 肝与大肠别通, 脾与小肠别通, 肺与膀胱别通, 肾与三焦别通, 心包与胃别通”, 其规律即手经与足经配, 阴经与阳经配, 同主开 (太阴与太阳) 、同主阖 (厥阴与阳明) 、同主枢 (少阴与少阳) 者相配。
2.2脏腑别通在十二经升降中的应用
参照脏腑别通理论, 十二经升降关系会更加具体。胆与心别通, 同主降, 手经随足经而降, 因此心经之气随胆经之气而降, 胆降则心降。同理, 胃降则心包降, 膀胱降则肺降。大肠与肝别通, 同主升, 手经随足经而升, 因此大肠经之气随肝经之气而升, 肝升则大肠升。同理, 脾升则小肠升, 肾升则三焦升。
3.“气升水布, 火降血下”为十二经升降规律的特点
《本经疏证》言:“盖惟下焦阴中有阳而气生, 故阴恒由命门以升;上焦阳中有阴而气化, 故阳恒由膻中以降”[12]。阴阳气血水火, 阴升阳降, 气升水布, 火降血下, 为人体基本的生理特点, 十二经升降规律特点也符合这一基本规律。
肝升则大肠升, 大肠主津, 因此足厥阴肝经温化而升, 大肠方能吸收转输“津”于上;脾升则小肠升, 小肠主液, 因此足太阴脾经温化而升, 小肠方能吸收转输“液”于上;肾升则三焦升, 三焦主气, 因此足少阴肾温化而升, 手少阳三焦方能布散“原气”于上。肝脾肾足三阴经气化升腾, 则手三阳随之而升, 原气津液升腾于上, 升已而降, 进而布散全身, 此过程可简述为“气升水布”。
从藏象言之, 血藏于下焦之肝;自经络言之, 血藏于冲脉血海。足阳明胃降则手厥阴心包随之而降, 厥阴主脉, 脉可“壅遏营气, 令无所避”, 脉气下降则血随之而降, 藏与血海。五脏居上焦者当降, 心、心包、肺当降, 心与包络皆属于火, 肺属金有制节之功, 金气肃降有助于火降于下。足三阳胆、胃、膀胱得降, 手三阴心、心包、肺随之而降, 则火降于下焦, 血藏于血海, 此过程可简述为“火降血下”。
肝主筋、肾主骨, 肝肾皆位于下焦, 且骨正筋柔不仅依赖阴血之濡养, 还需要阳气之温煦。《素问·生气通天论篇第三》曰:“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”, 阳气养神则精, 养筋则柔。“火降血下”, 火降可温煦之, 血下可濡润之。因此, 足三阳经气之升降对于筋骨正常生理功能具有重要作用。
4.既济水火, 交互金木
《辅行诀》云:“此六方者, 为六合之正精, 升降阴阳, 交互金木, 既济水火, 乃神明之剂也”[13]。“升降阴阳, 交互金木, 既济水火”, 最能体现中医平调中和、整体观念的特点。调金以治木病, 调火以治水病, 为最具传统中医思维特色的治疗法则。
调金以治木病, 降肺金之气可调治筋病。而肺金之气与膀胱经之气别通, 且随膀胱经之气而降。因此, 调膀胱经之升降即可调肺金之升降, 交互金木, 以治筋之病, 故膀胱足太阳之脉, 主筋所生病。
调火以治水病, 降心经之气可调治骨病。心经之气与胆经别通, 且心经之气随胆经而降。因此调胆经之升降即可以调心经之升降, 既济水火, 以治骨之病, 故胆足少阳之脉, 主骨所生病。
现代研究
在《内经》中, 大量记载论述“肾主骨”“少阴主骨”的理论, 对后世产生深远影响, 一直有效指导着临床。“胆主骨”或者“少阳主骨”理论和临床实践的记载较少, 影响远不及前者, 但因其独特的角度, 对丰富中医理论, 提高中医疗效具有重要的意义, 目前学界众多学者对此问题进行理论分析和实验研究, 取得一定成果。
司誉豪等[14,15]认为, 由于《内经》未作充分解释、经典原文存在争议、临床适应症不明确以及后世医家理论阐释不统一等原因, 导致“少阳主骨”理论指代模糊;此外认为“少阳主骨”与胆源性骨病存在一定的相关性。另有研究者等[16,17]认为, “肾主骨”偏于骨之体, “少阳主骨”主骨之用。王灿[18]从相火周流的角度解释“胆主骨”, 认为相火随胆经而下, 秘藏于肾, 化为肾中一点儿元阳, 肾水温煦而不寒, 精温自能生骨。王丽敏等[19]认为可从“少阳主骨”解析痹证发病机制。杨英昕等[20]认为可以从“少阳主骨”论治软组织损伤。谢健[21]采用足少阳经穴为主治疗骨、关节等多种疾病52例取得较好疗效。江花等[22]通过动物实验发现电针足少阳经穴确有抗骨质疏松效应。周鑫等[23,24]根据少阳主骨理论, 以小柴胡汤为加减提出“少阳主骨方”, 通过食蟹猴自然退变膝关节骨性关节炎模型研究, 认为少阳主骨方可以通过调控p16/Rb及p19Arf-p53-p21Cip1途径, 延缓关节软骨退变。
历代医家大多单从“胆主骨”这一个视角进行解读, 没有将其放入六阳经、乃至十二经主病基本规律的整体中去探讨, 虽然不乏有真知灼见, 但难免有盲人摸象之嫌。基于此, 笔者尝试通过整体观的视角去探讨六阳经主病的规律, 探讨“胆主骨”可能理论内涵及所涉及的人体气化过程, 以期更明确、更有效地指导临床实践。限于个人水平和认知, 难免有牵强附会之处, 仍需进一步深入思考及临床验证。
来源：中华中医药杂志 作者：魏赈权 韩隆胤 黄文广 郭文杰 刘小宝 林昌松
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