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基于《黄帝内经》“时立气布”思想的暑邪理论探析
“暑”乃是“六淫”之一, 是中医病因学的重要内容, 然而笔者在对于暑邪理论的研究过程中, 发现了诸多问题, 如暑多兼湿的原因、六淫中“暑”与“火”的异同、如何理解《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 以“夏至”为节点区分“病温”“病暑”?暑无内暑的说法是否正确?历史上两种完全不同的清暑益气汤该如何评价, 对暑病的治疗法则有何启示等。带着以上问题, 笔者发现, 基于《内经》“时立气布”的思想, 从“六淫”理论产生的本源进行理清, 可以对以上问题做出充分解答, 并可揭示出暑邪理论研究中许多隐而未发的内涵。是以本文将立足中医学赖以形成的“气本体论”, 揭示《内经》“时立气布”的思想内涵, 对于“六淫”理论中“暑”的实质进行研究, 解读其相关的性质与致病特点, 分析暑病的证治规律, 并对上述悬而未决的问题进行阐释。以期对于“暑”邪理论的研究与应用有所裨益。
《内经》“时立气布”思想的解读
“时立气布”出自于《素问·六节藏象论》, 其思想对于整个“六淫”理论体系的构建有着重要的影响, 本文将首先立于气本体论的基础上, 对其内涵与节律性特点进行阐释。
1.“时立气布”的内涵
中国古代哲学中“气本体论”的思想是中医理论形成与发展的基础, 以“气”为宇宙万物的本原, 气的运动变化作为一切事物发生、发展的根本原因。《庄子·知北游》中说:“通天下一气耳”, 天地之间的万物皆是由此本体之“气”的运动变化而产生, 《素问·五常政大论》亦提到:“气始而生化, 气散而有形, 气布而蕃育, 气终而象变”。“气”不仅作为世间万物的构成本体, 更是中国古代哲学中一切存在和关系的最终承载者。依据于《素问·六微旨大论》所述, “气”的运动变化涵盖了“升降出入”的主要过程, 并且气机“升降出入”等的运动变化并不是无序的, 而是具有一定的规律, 经文中提到:“四者之有, 而贵常守”。
对此规律之“常”彰示最为明显的即是气运流变的时相性规律, 不同的时间阶段具有着不同的气运状态, 循环往复, 周而复始, 中医学亦是因此而具有着明显的时相性特征。《素问·六节藏象论》将这种气机运行因时间的节律而循环变化的状态, 称之为“时立气布”。原文曰:“五运相袭, 而皆治之, 终期之日, 周而复始, 时立气布, 如环无端”。“时立气布”的思想不仅影响了《内经》运气学说的产生, 更是“六淫”理论体系形成的重要基础, 暑的本质内涵亦当由此而进行阐发。
2.“时立气布”的特点——节律性
“时立气布”具有明显的节律性特点, 《素问·六节藏象论》曾提到候、气、时、岁等不同层次的节律:“五日谓之候, 三候谓之气, 六气谓之时, 四时谓之岁”。而在《内经》《难经》等经典中, 根据十月太阳历、十二月太阳历等不同的历法背景[1], 又包含有运用二阴二阳、五行或三阴三阳模式将一年分为四季、五季以及六季的节律性表达。如《素问·四气调神大论》所提:“春三月、夏三月、秋三月、冬三月”, 《素问·藏气法时论》言:“春、夏、长夏、秋、冬”, 以及《难经》与《素问》运气篇章, 一年分“六季”以应“三阴三阳”与“六气”等。时间点位的节律性更替即蕴含着气运的周流变化, 春夏长夏秋冬、六气等时间节律分别代表着不同的气运状态, 《素问·气交变大论》谓此为:“五运更治, 上应天期”。风火暑湿燥寒等“六淫”的气运状态即在六气的时相性变换中展现。
“时立气布”对六淫理论的重要意义——化为六气, 变生六淫
“时立气布”的思想对于“六淫”理论体系构建产生了重要影响, 是产生“六气”及其各自相应特性的根本原因。气运节律性的周流变化, 划分为六步, “六气”的太过不及化生“六淫”。
1.一气周流, 化为“六气”
根据《内经》中对于一年六步之气的论述, 其时相性变换的节律为[2]:从初之气, 厥阴风木开始, 一气初升, 由封藏而转入升发, 在气应大寒、立春、雨水、惊蛰四节;二之气少阴君火, 一气由升而浮, 由处下而居上, 在气应春分、清明、谷雨、立夏四节;至三之气时, 为少阳相火, 此时乃一气由浮而盛, 由盛满于上且微交于下之时段, 阳热盛满, 万物盛极;在天为暑, 在地为相火, 在气应小满、芒种、夏至、小暑四节;此后, 四之气为太阴湿土, 一气由上而下, 升降交合最盛, 上下寒热相逼而生湿气, 土居升降之中, 故曰湿土, 在气应大暑、立秋、处暑、白露四节;五之气阳明燥金, 一气由升降之交合渐转降敛, 由居上而处下, 在气应秋分、寒露、霜降、立冬四节;六之气太阳寒水, 一气由收而转藏, 处下而封藏, 在天为寒, 在地为水, 在气为小雪、大雪、冬至、小寒四节。
一年之中气运的变化, 由初而始, 至六而终, 六气变换之时相, 循环往复, 终而复始, 《内经》统称之“六气”, 实则六气本为一气, 乃为一气周流之时象。
2.“六气”失时, 变生“六淫”
在气运周而复始的流布过程中, 若能按照时间的节律, 应时而至者即可称之为正气, 若不应其时位而至者则称为邪气。《素问·六微旨大论》将其概括为“至而至、至而不至、至而太过”3种情况, 并指出:“至而至者和;至而不至, 来气不及也;未至而至, 来气有余也”。一气“至而至者”为“和”, 属正气;“至而不至”是不及, “未至而至”是有余, 为太过, 二者则为邪气。以时间的节律来判定气运的正常与否, 经文中将其表述为:“当其位则正, 非其位则邪”。可见, 根据《内经》论述, 一年之中的六步之气, 当其位时称为“六气”, 非其时位的情况即成为“六淫”, 正邪乃为一气[3]。“六气”即涵盖了一年之中整个气运变化的全部, 因此《素问·至真要大论》探讨疾病发生时, 提出了“夫病之生也, 皆生于风寒暑湿燥火, 以之化之变也”的“六淫”致病理论。
基于“时立气布”思想的暑邪性质与病机特点分析
遵循“时立气布”的节律性规律, “六淫”各自的实质内涵及其相应的属性特点即在一气流布的循环周期中展现开来。本文将对暑邪的性质与病机特点进行分析。
1.暑的性质——其性升散, 暑热如蒸
如前所述, “暑”在六气之中属于三之气少阳相火, 通过其时相性规律可知, 初之气厥阴风木之时, 乃由藏而生, 气运生升之象, 二之气少阴君火之时, 乃由升而浮的气运浮长之象, 至三之气时, 气运乃由浮而盛, 以至于盛极。因此, 暑者, 其象类火, 五行属火, 为阳邪, 其性炎热而升散[4], 《素问·举痛论》云:“炅则气泄”。
三之气所主之节气, 乃为小满、芒种、夏至、小暑四节。通过一气周流的时相可以看出, 一年当中的气运至“夏至”而盛极, 夏至之后则由浮盛至极而渐归于收降。是以暑气之时, 气运上盛极而下, 处于上下寒热相逼, 气运交合最盛的状态。气运交合则湿气渐生, 《子华子》云:“阴阳交则生湿”。因此, 暑的性质除类火之炎热燔灼外, 而又兼以郁蒸之象, 《说文》曰:“暑近湿如蒸, 热近燥如烘”。《释名》亦云:“暑者, 煮也。热如煮物也”。
2.病机特点分析——本虚不固, 中气郁阻
通过时相规律可知, 三之气暑热太过之时, 人体之气则易浮散于外, 气之盛于外者, 则易虚于内, 而对于病者来说, 则最忌内虚。《素问·生气通天论》提到:“阳气者, 烦劳则张, 精绝, 辟积于夏, 使人煎厥”。其理即为烦劳之人, 精气则疏散于外, 而虚耗于内, 若时逢气盛于外之夏令, 则天气人气相合而病甚, 是以精元不固, 气血逆冲于上, 而病煎厥。从致病的病机进行分析, 对于气机之盛于上而不制者, 其承制之法, 必当潜之使下, 对于气血之盛于外而内虚者, 则当固本以培源。其上者, 欲使之下, 外者, 欲使之内, 而对于人体来说, 其上下相通, 外内共荣之机, 却又必当求之于中焦。中者, 上下升降, 内外出入之枢机也。
因此, 对于气盛于外之暑病而言, 一当忌内虚, 二更忌中郁。中气郁阻, 则枢机不利, 出入废而升降息;升降息则阴阳相隔, 气不周流, 更难生化。《素问·六微旨大论》在论述天地间气运之生化时提到:“出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危”, 实则人体亦是如此, 无生化则本源自虚, 无出入则机息人亡, 此其理之必然。因此, 本气之虚而不固与中气之郁而不运是暑病必须注意以及治疗之时必须要解决的两个根本问题。
暑的相关问题探讨
立于暑气流布的时相特征, 可以十分清晰地解读“暑多兼湿”的原因以及六淫中“暑”与“火”的异同, 较为准确地阐释《内经》所提出“先夏至日病温, 后夏至日病暑”的具体内涵, 同时, 亦可以发现现今“暑无内暑”的说法值得商榷, 以下将分别对上述问题进行论述。
1.暑多兼湿的缘由
《医门法律》中说:“凡治中暑病, 不兼治其湿者, 医之过也”。暑多兼湿是暑病的重要致病特征, 具有重要的临床意义。现代学者[5]以EOF和小波分析近50年来中国六淫演变敏感区, 揭示六邪与时空敏感性特征, 发现暑邪敏感区主要集中在既易热敏感又湿度较高的华中地区, 这与古医案中暑湿多现于江南一带的现象是相吻合的[6]。而对于暑多兼湿的原因可以从两方面论述。
其一, 从六气流布的时相性可以看出, 三之气, 乃气运浮盛至极, 而渐归于收降之时, 气运上盛极而下, 上下寒热相交, 气运交合则湿气渐生, 黄元御在其《四圣心源》中提到:“湿者, 水火之中气也”, 阴阳交乃生湿, 是以从六气的气运实质而言, 暑与湿相近且相续;而从时间而言, 三之气之后即为四之气“太阴湿土”, 《医方集解》云:“长夏火蒸, 湿土司令”, 暑与湿发生的时间相近且相交也。因此, 暑气致病常兼于湿。
其二, 从暑病的特点而言, 前面提到中焦的郁阻是暑病的重要原因, 中者, 属土主湿, 中焦脾主运化则喜燥而恶湿, 湿气最易伤土, 土伤则失运化枢机之职, 中焦湿阻而不能运化之人, 则生化不足而上下难通, 因此, 从患病机制以及人体体质角度而言则本易病暑。以上两方面, 即成为暑多兼湿的主要原因。
2.暑与火的异同
对于“暑”与“火”的异同与辨别, 因为二者的相似性极高, 且致病性质亦十分相近, 是以历来有诸多的争议。概括而言, 从气候角度切入者, 大致认为“暑”“火”与“热”等性质皆为热, 只是炎热的程度不同[6]。而从内外病因角度切入的, 则基本上以“暑”为外邪, 而以“火”分为生理之火与病理之火[7,8], 或以“暑”“火”为温度不同的致病性因子[9]。本文以为, 若基于“暑”与“火”二气流布的时相进行分析, 应当更能对于暑火之间的异同得到清晰的认知。
观其时相可知, “火”为二之气主时, 其应春分、清明、谷雨、立夏四节, 此时乃一气由升而浮, 气运渐盛之时;暑者, 为三之气主时, 应小满、芒种、夏至、小暑四节, 气运乃由浮至盛, 盛极而下渐归于收降之时。二者的相同之处在于, 暑与火俱为气运的浮盛之象, 因此, 在现今的《中医基础理论》教材中, 将二者俱归为阳邪, 其性升散, 在致病之时皆易于伤津耗气, 扰乱心神[4]。
其不同之处在于, 若以气运之势而论, 则前者乃是由升而浮, 处于气运渐长的阶段, 为渐具飞龙在天之势;后者则是气盛极而方衰, 处于气运由盛而衰的阶段, 已居亢龙有悔之时也。因此, 若以气运之势论, 二之气少阴君火才是《素问·天元纪大论》中所谓的“君火以明”之火的正用, 火的性质当中的“显明”“升明”等, 皆为此火。而三之气的少阳相火, 其主时之象则是以火气之降为用, 其含义乃是以“气运全散而盛极之象”来说明“气运盛极而当降之时用”, 张介宾曰:“君者上也, 相者下也;阳在上者, 即君火也, 阳在下者, 即相火也”。概括二者之间的区别, 则当为君火以升为用, 相火以降为顺。以升为用者, 方能“肇物之生”, 以降为顺者方能“成物之实”。此外, 从性质特点而言, 暑与火的不同还在于, 火之为气多为盛热燔灼之象, 而暑则多兼湿气而为暑热蒸腾之象, 一偏于燥, 一偏于湿。
3.“病温”“病暑”的内涵
《素问·热论》曾提到:“凡病伤寒而成温者, 先夏至日者为病温, 后夏至日者为病暑”。现今对于此句的理解, 大多局限于认为是在提示暑病的季节性, 是说明暑病的发病主要限于夏至日以后[10]。此种从字面含义的解读虽具有一定的意义, 然若局限于此, 则限制了暑病理论的广泛应用。而基于暑气的时相进行解读, 则会发现此句的重要意义并非局限于此, 其更重要的应当是在阐述暑病的病理特性。
通过一气周流的时相进行观察, 一年当中的气运至“夏至”而盛极, 夏至之前, 一气升浮, 然而并未至盛极之象, 夏至之后则由浮盛至极而渐归于收降。因此, 对应人体而言, “先夏至日者”其气血升散, 但内部的精血并未虚少至极, 对于此种情况, 人体多易呈现出本气不固同时感受天时升散之气的温病状态, 是以病温;夏至以后, 气运浮盛至极, 对应于人体而言, 其气血亦浮盛至极, 此时如果盛极而不能收降, 则人体内虚已极, 若同时感受天时暑热之气, 则正合于《素问·生气通天论》所谓的“阳气者, 烦劳则张, 精绝, 辟积于夏, 使人煎厥”状态, 因此病暑。
可知, 经文中“先夏至日者”“后夏至日者”其深层含义乃是表达天地以及人体自身的气血变化规律。因此, 以气运变化浮盛至极的“夏至日”作为临界点, 夏至之前, 由升而浮, 夏至之后, 盛极当降。同时, 亦体现了“病温”与“病暑”之间病理特性的不同, 二者虽有相似之处, 都为气血浮盛耗散于外的状态, 但就病的程度而言, 则一浅一深, 一轻一重。张介宾在其《类经》中亦云:“暑病, 热极, 重于温也”。
4.有无“内暑”的思考
“暑无内暑”的认识源自于将暑认定为专属于夏季的外感邪气[11], 这种认识显然是受“先夏至日者为病温, 后夏至日者为病暑”所显示的暑病季节性的影响, 实则是对“暑”理论的误读, 与经文中“夫病之生也, 皆生于风寒暑湿燥火, 以之化之变也”的疾病发生思想是相违背的, 限制了暑邪理论的广泛应用。除去前面提到的, 对经文中“病温”“病暑”认识的局限性以外, 还可以从以下3个方面进行分析。
其一, 忽视了天 (外) 与人 (内) 之间的同律性。在《内经》天人合一、天人相应的理念中, 包涵着天人同构、天人同律、天人同化等的内涵[1], 天有此六气, 人亦有此六气, 无论内气还是外气都具有了升浮降沉, 一气流布的象态变化。《内经》所述的“六气”“六淫”, 虽然多用它来统赅天地之气的常与变, 然而实际上“六气”之常与变是可以兼人体之气的运行规律而统一论述的, 是故常有“因天之序”“因时之序”“谨奉天道”之提示。《素问·至真要大论》在讲述“病机十九条”时, 以“夫病之生也, 皆生于风寒暑湿燥火, 以之化之变”作为诸病开篇的总论, 亦是将内与外统一而进行。
其二, 割裂了外感与内伤之间的相关性。从致病因素而论, 人体疾病的产生, 包括了“内伤”与“外感”两种情况, “内伤”病于本气自偏, “外感”病于外气之相感, 虽说二者以人体为本位而论有内外之别, 然其致人生病之时却是相通的, 多为本气与外气相合而为病。因此《内经》中特别强调“内外合邪”的致病观, 天地之间的非时非位之气与人体的本气之偏相合而至, 二者相合而相制则其病浅, 相合而加甚则其病深。前面提到《素问·生气通天论》中对于“煎厥”的病机论述“精绝, 辟积于夏”, 即是如此。
其三, 对邪气致病认识的肤浅性。如果将邪气致病的过程看作是, “邪”气入侵于人体留而不去, 然后步步入里或正邪相争的过程, 那在此种病邪入侵式致病理论的认识下, 若外无暑邪, 则内无暑病, 不仅是“暑无内暑”, 除夏季以外, 暑病无从谈起, 而且会有“寒无内寒”“风无内风”等结论的出现。而在正邪本为一气的观念中, 无论是“感”于天地之气 (外邪) , 还是人体本身之气 (内邪) , 只要人体一气运行的正常状态随之发生了改变, 则人体即进入所谓的“病”态, 中医邪气致病的深层内涵乃是“感而后应”式的[3], 充满了“气本体”认识的色彩, 并非是真有病邪中在经络、停在脏腑, 待人去祛除。
而对于“内暑”的存在情况, 可以从人体“相火”的状态进行分析, 相火与君火相对, 《素问·天元纪大论》云:“君火以明, 相火以位”。从二者的关系来看, 君火居上, 居上则显明, 君火者, 神明之用, 相火居下, 处下则归位, 相火者, 温养之用, 相火只有处下而秘藏之时, 方能尽其温养生化的作用。相火若不能秘藏则易于逆冲而上, 若浮散于外则不能生化, 反而耗散人体之精气, 如此便容易病暑。因此, 内暑病亦可称为“相火不藏”之病。是以病暑之人, 除前面提到的多本虚, 多中郁之外, 还当有“相火之不秘”的状态, 此三者, 互为因果。
暑的证治规律探讨——以李王二种清暑益气汤为例
通过对于暑的时相分析可知, 其性炎热而升散, 为暑热蒸腾之气。人体之所以病暑, 主要在于本气之虚而不能固守, 中气郁阻而不能运化, 以及相火不能秘藏等3种情况, 并且其中的本气虚而不固与相火不能秘藏相类似, 互为因果, 本气虚则更不能固密, 不能固密而相火耗散则更虚。
1.李王二种清暑益气汤的分析
对于暑病具体证治, 为便于论述, 可仿照《中医基础理论》教材分类, 按暑病之轻重, 分为伤暑和中暑两种情况。伤暑者其病轻, 中暑者其病重。而暑病治疗的名方, 则主要有李氏和王氏两种“清暑益气汤”, 分别出自《脾胃论》与《温热经纬》。二方之制, 李氏方以运中益气利湿为法, 王氏方则更重于益气泻热生津。对于为何同为“清暑益气汤”却有两种截然不同的组成与功用, 王孟英曾亲自对此作出评论曰:“东垣之方, 虽有清暑之名, 而无清暑之实”, 因此另立一方。由于王氏的评论, 以至在历版的高等院校《方剂学》教材中, 亦将王氏清暑益气汤列为正方, 而东垣之方仅列为附方[12]。
而本文看来, 二方偏重之不同, 乃是由于其立意的不同, 若基于暑病的时相特征进行分析, 李氏之方乃立于暑病生成之本因, 是故以益气运中除湿为法, 而王氏之方, 则仅见于暑病气阴耗散的结果, 是故全为泻热生津之方, 二方之制, 一为本, 一本标, 在临证之中定要识其标本而因证施治, 切不可因为王氏之论而忽视了暑病生成的本质性内涵。
二方的组成, 在此不做赘述。而通过对于两方作用的进一步分析, 却发现二方所治仅是合于以上论述的本虚与中郁之理, 若对于本气不固、相火不秘的情况, 则未必尽然。因为, 其方药多偏于中上, 对于“本虚之不固, 相火之不秘”的病机似乎力所未逮。对于伤暑之轻证, 可灵活运用, 然对于中暑重证, 诸如《内经》所谓“精绝, 辟积于夏, 使人煎厥。目盲不可以视, 耳闭不可以听, 溃溃乎若坏都, 汩汩乎不可止”的情况, 则当穷经溯源而慎思之。
2.《内经》所述对于暑病治疗的启示
对于暑病重证的论治, 可参考《素问·至真要大论》所说:“火淫所胜, 平以咸冷, 佐以苦甘, 以酸收之, 以苦发之, 以酸复之”, “火淫于内, 治以咸冷, 佐以苦辛, 以酸收之, 以苦发之”, “少阳之复, 治以咸冷, 佐以苦辛, 以咸软之, 以酸收之, 辛苦发之”等论述。细观经文之意, 暑病的治疗之法在于, 以咸冷抑其热冲之势以归根, 苦甘以缓其亢而泻其热, 苦辛以泻其热而散其浊, 兼用酸以收其气之散, 复其气之本。并且从五味合化的作用来看, 苦甘合化能坚阴用, 苦辛并施能开中阻。按照此规律进行组方, 则同时兼顾了前面所提到暑病的气机逆冲、中焦郁阻以及本虚不固, 相火不秘等主要的病机状态。如此, 则气机之逆冲得以平复, 中焦之郁阻可以化开, 同时, 虚散之气亦可以固守, 而相火得以秘藏。暑之重证, 或可得治。
小结
“暑”作为“六淫”之一, 出自于《素问·至真要大论》, 其理论体系的构建与理论实质的生成是根植于中医学固有的本体论、方法论之上的。基于《内经》“时立气布”的思想, 从“六淫”理论产生的本源对其性质与特点进行研究, 对存在的争议问题进行辨析, 将为“暑”理论的拓展应用与“暑病”临证辨治产生积极的影响, 亦将为整个“六淫”理论体系的研究与临床辨证应用奠定基础。
来源：中华中医药杂志 作者：孙志其 韩涛
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