|
体、用二字最早出现于《周易》，《内经》中亦有体、用的文字记载。金·李杲在《脾胃论.五脏之气交变论》言：“鼻……此体也，其闻香臭者用也。”是中医学较早关于体用概念的应用。体用理论作为一种说理工具，用来解释物质与功能联系性，被广泛用于各个领域。
理论诠释
肝体阴用阳是脏腑体用理论的组成部分，明代张景岳、喻嘉言等医家将阴阳、脏腑、体用三者结合，奠定了脏腑体用理论的基础。而关于肝体阴用阳较早的记载，见于清代尤在泾《金匮翼·胁痛》。清代名医叶天士在继承前人经验基础上，发挥脏腑体用理论，将其具体应用到指导临床实践中。叶氏在其医案中对于脏腑体用理论进行了多角度讨论，提出了“精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣”“论脾为柔脏，体阴用阳”“用辛酸甘缓，而和体用”等丰富论述。
“肝体”是指肝脏的本体，对于“肝体”的认识是在《内经》《难经》等医籍中对于肝脏解剖内容基础上建立的，包括位置、形态、结构等多个方面；“肝用”是指肝脏的功能，中国古人采用取象比类、以常达变等思维方式对于“肝用”内容进行了丰富论述。“肝体”“肝用”是肝脏的两个方面，为了更好地诠释体、用之间对立统一的联系，将阴阳学说融入其中，就有了肝体阴用阳理论。
叶天士肝体阴用阳理论是一套完整系统的理论、治法、方药体系，相较于其他医家的简单理论介绍，叶氏案中蕴理，以理立法，依法治之，一以贯之的应用模式，使这一理论更加具体化。这一理论的应用主要包括两个方面：一是认识疾病，将肝脏的病理改变归纳为体病、用病两大方面，起到了执简驭繁作用；二为指导治法，在认识疾病的基础上，提出治体、治用、体用同治等诸多主次分明、内容丰富的治法。叶天士肝体阴用阳理论还有两大特点：肝体阴用阳是在脏腑整体观下提出的理论，这点在《临证指南医案》记载的华岫云对于叶氏治法的总结中明确体现出来，即“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”；肝体阴用阳是理法方药体系中一环，是具有指导实践作用的理论。
治法介绍
叶天士基于肝体阴用阳理论提出的肝脏治法与《内经》有着密切的联系，《临证指南医案》载：“考《内经》肝病主治三法，无非治用治体。”叶天士在此基础上，认为“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”，提出治肝三法作为肝脏基本治法，并衍生出了更多具体治法。此治肝三法论共有两次见于《临证指南医案》，还有一次见于《种福堂公选医案》。
辛以理用 《素问·五运行大论》载“其用为动”，“动”字暗含肝主疏泄之意，肝主动，而不可过动，肝气过动则化生肝风、肝火、肝阳。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食辛以散之，以辛补之。”辛能调达肝用，恢复肝正常疏泄功能，“以辛补之”即以辛味补肝用之意。叶天士辛味调肝用之品包括柴胡、川楝子、吴茱萸、延胡索、枳壳、香附、郁金、乌药等。
酸以治体 《素问·五运行大论》载“酸生肝”，自无出有，谓之生，生者补益、生长之意。酸合肝之性，能补益肝体，张仲景《金匮要略》对酸能补肝亦有记载。叶氏常用酸味补肝体药包括木瓜、酸枣仁、白芍、五味子、乌梅、枸杞子等。
甘以缓急 “肝苦急，急食甘以缓之”，甘味之品有缓解辛味之品辛散之性、制约肝脏亢胜、预防脏腑传变等多种的作用；酸甘化阴，甘味之品能够配合酸味药养肝阴、益肝体。叶天士常用缓肝的甘味药包括两类，一类如沙参、麦冬、生地、石斛、天花粉、天冬等甘凉之品，一类如甘草、黄芪、人参、党参、苍术等甘温之品。味甘者非止缓肝急一途，其于肝之体用皆大有裨益。在肝体阴用阳理论指导下辛、甘、酸治法组成了肝脏基本治法内容。
医案举隅
龚三一，诸厥皆隶厥阴，疝瘕，心热胁胀，中消便难。乃肝阳内风，妄动消烁，犯及阳明矣。经言：治肝不应，当取阳明。肝胃一脏一腑相对，不耐温补者，是肝用太过，肝体不及也。
“诸厥皆隶厥阴”可知病属厥阴。症见疝瘕、心热、胁胀、中消、便难，病机为肝阳化风，犯及阳明。《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾”，此言“治肝不应，当取阳明”，皆论木犯土，而所着眼脏腑各异。叶氏遵医理，肝胃同治，制约肝用，滋养肝体，通补阳明。石决明熄风制用，阿胶、生地、天冬滋阴养血补体，而三者味皆甘故能缓急制木，茯神通胃阳，扶土抑木。
冬温失藏，肝木反泄，阳明脉虚，血海不按期而经下，乃体不足、用太过之象。法当辛酸甘缓，两和肝之阴阳，而苦降走泄，不但妨胃，且助劫耗。
冬主收藏，气不应候，脏不应时。经来失期，叶氏明言“体不足、用太过之象”，可知肝体不足，体不制用，用则太过，故受外界变动而引发。立法辛酸甘缓，和肝阴阳，因其胃虚，故苦降走泄于病不宜。炙甘草、桂圆肉甘缓补中，枸杞子、柏子仁、生白芍，酸以补体，配合甘药，养血滋阴。胃属腑以通为补，茯苓一味通补阳明，并制补益滋腻。
钱，肝藏魂，因怒则诸阳皆动，所见病情，皆属阳动化风而为厥，故凡属厥症，都隶厥阴。考《内经》治肝之法，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急。今肝阴素亏之体，骤加暴怒，病已浃旬，液涸阳亢，急急镇固收摄，犹虑弗及。阅所服诸方，仅以泄肝、抑肝、平肝为事，肤浅庸劣，一致于此。不知补法，都以子母相生同治。盖壮水则木得滋荣，阴充则风阳自熄。医不师古，尚敢称虚道实耶。
“肝藏魂，因怒则诸阳皆动，所见病情，皆属阳动化风而为厥，故凡属厥症，都隶厥阴”为叶氏详论发病之缘由、病变之机理。案中又论《内经》治肝三法，简明扼要。言及此病为肝脏阴亏阳亢，“急急镇固收摄，犹虑弗及”可知病急。前医泄肝、抑肝、平肝但着眼于肝用，不知治肝体之要。然补益肝体，又必须着眼于脏腑整体，叶氏言“子母相生同治”，立法滋水涵木，养阴熄风。生地、阿胶、鸡子黄养肝肾，益精血，以补其体；金箔镇肝熄风，以制阳动；人参、麦冬甘缓熄风，全方补体制用，阴阳兼顾。
综上所述，肝体阴用阳理论是对肝脏生理、病理特点的高度概括，对于治法方药具有指导性意义。该理论是叶天士其在前人经验基础上继承发挥并予以完善的理论体系，是叶氏较为显著的学术成就之一。（姚鹏宇）
|
