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枢机理论源自《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”提出开阖枢的概念，以少阳、少阴为枢。后世医家张景岳在《类经·九卷·阴阳离合》中言：“太阳为开，谓阳气发于外，为三阳之表也。阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也。少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入如枢机也。”进一步明确开阖枢与阳气出入内外的关系。古今医家对枢机理论已有较为详细的论述，笔者查阅古籍并结合现代文献，认为枢机理论涵盖阳气运行、人体气机流转斡旋之道，但枢机与阳气之君、相火理论的区别却少有论述，故笔者在古代医家认识的基础上述己拙见于下。
1 阳枢阴枢解
1.1 少阳枢解
《黄帝内经素问吴注》曰：“少阳在表里之间，转斡阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”少阳经位于半表半里，形如枢轴，以转动斡旋为用。胆又主少阳春升之气，《脾胃论》言：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。”夏至时，土下封藏之阳气随木气升发于土上，地面阳热满盛，地下所藏阳热不多，故称少阳[1]，乃阳气鼓动流转上升蓬勃之势。少阳为病，体现在阳气枢转斡旋失常，如《伤寒论》记载：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”“少阳中风，两耳无所闻，目赤。”若少阳火郁，风火相煽，上循孔道以寻出窍，诚如《伤寒来苏集》谓：“苦、干、眩者，皆相火上走空窍而为病也。”少阳又主气液代谢，其位居表里之间，通行诸气，贯穿上、中、下三焦，与在表腠理及水道联系，主管气液枢转，即气机调节和水液代谢。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是皮肤脏腑之文理也。”少阳三焦居于腠理，气血所注，又如《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·营卫生会》言：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”《伤寒论》描述小柴胡汤功效：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”可见，少阳为枢，可枢转气液。对于气机不调、痰湿阻滞诸证，表证为恢复气机升降以外疏风寒、内消痰饮，里证则调理气机、通畅内外以扶正祛邪。
1.2 少阴枢解
少阴枢见于《素问·阴阳离合论》：“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也。”《黄帝内经素问吴注》曰：“太阴居中，敷布阴气，谓之开。厥阴谓之尽阴，受纳绝阴之气，谓之阖，少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其合；肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。”指出少阴为肾，是精气蓄积充益的场所，肾藏精于内，其开阖关键在于少阴肾气充足与否，且与太阴、厥阴有关。《素问·痿论》云“心主身之血脉”，《灵枢·海论》曰“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”。少阴枢枢转血气之用，是通过心主血脉，使心之气血外达于表、内达于里，心沟通脏腑与四肢关节筋肉，可达行血于血脉、行气于经络的作用。若少阴枢枢机不利，易致血脉瘀滞。命门之火藏于肾，乃肾之真阳所在，少阴肾中藏有命火[2]。命火乃人体阳气之根，是气机流转的原动力。《类经图翼·大宝论》云：“人之大宝，只此一息真阳。”真阳即为命门之火。由此可见，少阴枢在心体现枢转血气之用，少阴枢在肾体现藏精、命火之用。
2 枢机与君、相火关系的探讨
2.1 少阳相火、少阴君命火与枢机
《素问·六微旨大论》云：“少阳之上，火气治之。”《素问·天元纪大论》曰：“少阳之上，相火主之。”由此可见，少阳所主之火是相火。又如《医旨绪余》曰：“手少阳三焦……焦字从火……不离于心，膻中、气海、三焦之所布，皆在膈上，与心相近，故称曰相火。”描述相火分布的位置，认为相火与君火既有区别又有联系。《格致余论》曰：“二脏（肝、肾）皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动。”君火在上，是少阴心所主，君火动则相火亦动。然而在功能上两者又有所不同，相火有别于君火和命火，相火主阳气，升腾布散，推动气化，主全身功能运转；相火禀君命而代君行令，根源于肾，正如《素问·天元纪大论》所云：“君火以明，相火以位。”《景岳全书》云：“君火以明，相火以位……盖火本阳也，而阳之在上者，为阳中之阳，故曰君火。阳之在下者，为阴中之阳，故曰相火。此天地生成之道也。其在于人，则上为君火，故主于心。下为相火，故出于肾。主于心者，为神明之主，故曰君火以明，出于肾者，为发生之根，故曰相火以位。”《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”正因如此，情志因素或心火可直接引动相火，相火离位僭越，影响少阴枢机，肾精不藏、精泄致阴精亏损，阴精耗伤则又会加重相火上逆。
《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”原气又叫元气，乃气化之原动力，属于命火，乃肾中阳气。《灵枢·本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”命火布散三焦，需通过三焦向上向外布散，从肾到肺，再布散到全身。《中国医学大辞典》提出：“（君火）元气之所附丽也。”《素问病机气宜保命集》曰：“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由乎此，故七节之旁中有小心，是言命门相火也。”少阴肾中元阳乃命火，少阴君火是少阴肾之命火的延伸和体现。《医学正传》言：“人身之相火，亦游行于腔子之内，上下肓膜之间，命名三焦，亦合于五脏六腑。”《相火论》言：“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”《医学正传》言：“夫《内经》以心胞络为脏，配合三焦而为六脏六腑，总为十二经也，其两肾本为一脏，初无左右之分。越人始分之，亦未尝言其为相火之脏。”
因此，笔者认为相火根源于肾中命门阳气，通过少阳三焦而通行全身，温煦脏腑。手少阳三焦经通达表里、上下、内外，为相火输布的主要通道，命火是相火之体，相火为命火之用，借助少阳枢纽通过三焦畅行于机体内外，发挥激发生气和温煦推动之功。《内经知要》云：“火者，阳气也。天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”由此建立的以中医“火”为理论体系的“能量-代谢”能量转化平衡系统研究，为揭示各器官功能和能量代谢的调节机制，以及探索生命活动规律与治疗疑难疾病，提供了重要思路。
2.2虚实与标本从化
标本中气理论源于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论》曰：“所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也。”《医理真传》云：“六经各有标、本、中三气为主。客邪入于其中，便有从中化为病，有不从中而从标化为病，有本气为病。故入一经，初见在标，转瞬在中，学者不能细心研究，便不知邪之出入也。”标本中气理论提出六经本气，疾病变化因脏腑本气虚实、病邪特点等从标、从本，或从乎中气而变化，然论及标本中气理论与枢机联系的内容较少。笔者认为，基于标本中气理论论述少阳与少阴枢机在阳气枢转之用能充分体现其特点。三阳病以实证为主，重在经证，多见气机不利；三阴病以虚证为多，重在脏证，多见本气不足，如少阴君命火不足，元阳虚衰。
《素问·六微旨大论》云：“少阳之上，火气治之。”少阳本气是相火之气，标气是阳，标本同气，则从标亦从本，少阳多火热之证[3]。少阳病，口苦、咽干、目眩，乃胆火上扰所致。黄芩主清少阳相火，少阳经腑病可用小柴胡汤或黄芩汤治疗。少阳以火气为本，中见厥阴，少阳火气热化，邪入厥阴心包。厥阴以风气为本，中见少阳。《黄帝内经素问直解》云：“两阴交尽，阴气极矣，无取乎风，从中见少阳之气，以为生化也。”厥阴阴极尽而阳生，少阳为中见之气，若少阳相火来复，阴退阳进，气化犹在，生机得以延续。
太阳、少阴调节寒热，少阴之本为君火，标为阴；太阳之本为寒水，标为阳，标本异气，从本或从标，或寒或热。三阴之病多见脏腑虚衰，病至少阴多为虚证，出现心阳、肾阳不足，君火、命火衰微，或少阴阳气不足为寒邪所闭，可予四逆汤、白通汤、通脉四逆汤等回阳救逆。少阴热化，如心火烦扰，可用黄连阿胶汤。少阴为三阴之枢，是调节阴阳、水火平衡的关键，《伤寒附翼》云：“少阴为水火同处之脏，水火不和，则阴阳不相顺接。”少阴枢机不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦形成四肢厥冷之证。
2.3 经气转输与水液代谢
胆寄相火，主持诸气，调畅周身气机。《读医随笔》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”《医医病书》云：“盖胆为少阳，主升阳气之先，输转一身之阳气，体本阳也。”从少阴肾中发源的命火元气升腾外达，成为推动全身气化的根源，而三焦是命火布散的通道。《中藏经》曰：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”三焦最重要的功能是通行经气，经气通过三焦向周身布散。《灵枢·本输》指出“少阳属肾”，认为肾中经气通过少阳三焦向全身布散。三焦中通行的是三元之气，其中也包括肾中的命火元气。
少阳三焦主通行气液，少阳胆升达相火，推动激发一身脏腑经络气化。三焦是少阴阳气生发的通道，亦为气血津液运行的通路。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦主全身气化，主要通行气和液。气即经气，液指津液和代谢产物。《血证论·脏腑病机论》曰：“三焦，古作膲，即人身上下内外相联之油膜也。”机体的经气和代谢产物的枢转均在三焦内进行。《黄帝内经》认为，三焦是决渎之官，主通行水液。《难经》认为，三焦是通道，肾中元气通过三焦上升布达，以促进全身气化。因此，三焦是经气上下升降、内外出入的枢纽和通路。津液由肾阳鼓动，经三焦而入膀胱，少阴助膀胱气化，共同参与气机运转。如《类经·藏象类》言：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”笔者认为，少阳是三阳之枢，以三焦枢转经气；少阴是三阴之枢，以血脉枢转经气。枢机重在经气转输，不可留滞，留滞则生气郁或成血瘀。阳气生成与转输失常，均能导致经气转输障碍。少阳作为人体阴阳出入之枢，主全身阴阳的运行，少阴主司水火，主管人体阳气温煦、阴液代谢及气血运行周身。
2.4 影响中焦斡旋
枢机影响中焦斡旋，少阳枢影响脾胃升降气机，少阴枢影响脾胃温煦腐熟。少阳胆腑为“中精之腑”，内藏精汁，主疏泄而利胃肠。《伤寒论》云：“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”如上述经文所见，太阳病不解，表证未愈，入少阳，致开阖失调，阻碍少阳经所过之处经气运行，胆气不疏，胃气不降，故见胁下硬满，干呕不能食。中焦胆腑“主升清降浊，疏利中土”，正如《医学求是》所云：“少阳在半表半里之间，为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行。”少阴枢转，藏在肾阴中的真阳得以温升上达，经中焦脾胃，温煦中土，乃肾阳生脾阳，脾阳得温，胃气得复，乃能食。
2.5 皆主精神情志
少阳为相火，喜条达而恶抑郁。少阳枢机不利，气郁化火。少阴心火内生，心中烦不得卧，焦灼不安。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气充足与流通顺畅，则神采奕奕、思维活跃、肢体强健。《中藏经》云：“邪气客于胆，则梦斗讼……胆实热，则精神不守。”少阳为病则阳气不宣、气郁不畅，影响经气运行与脏腑气机，可伴有精神情志异常。如《伤寒论》曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。”胸胁苦满指胸胁闷堵，令人憋闷苦恼，“默默”是食欲不佳、精神不振的表现。又如《伤寒论》谓：“少阳中风……胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”四逆散有开阖运枢、调和水火、调和阴阳、调和气机、调和肝脾之功，可用该方运少阴枢机论治抑郁症[4]。方中柴胡主升，枳实主降，甘草益气，芍药养血，升降并举，气血并调，四药合用，复水火阴阳之升降。《格致余论》曰：“（肝肾）皆有相火，而其系上属于心。”因此，笔者认为少阳枢机不利，相火妄动，会扰动君火心神之安宁。如小柴胡汤证见心烦，柴胡加龙骨牡蛎汤证见胸满烦惊，又如《灵枢·经别》曰：“足少阳之正，绕髀，入毛际……循胸里属胆，散之上肝，贯心以上夹咽。”故有胆气通于心的论述。少阴病，肾中阳气不足，命门火衰，君火虚馁，故见“欲寐”、精神疲惫、性格压抑、思维呆滞；少阴病，心火亢盛，心神失养，烦躁不安，可见“心中烦，不得卧”。
3 小结
枢机为转动开闭之枢机，少阳枢系胆与三焦，主水液代谢和气机调节；少阴枢系心和肾，主血气枢转与阳气充盈。三阳病以实证为主，重在经脉所过之处气机不利，注意开阖枢；三阴病以虚证为主，重在本气不足，存在少阴君火不足，命火虚衰。少阳本气是相火之气，本火标阳，标本同气，多为火热之证，如胆火上扰；少阴之本为阳，标为阴，标本异气或寒或热，如心火上炎、命火不足。少阴君火是少阴命火的延伸和体现，相火根源于肾中命门阳气，寄位于少阳三焦，通过少阳三焦而通行全身，温煦脏腑。少阳三焦通行诸气，主三焦水液代谢，少阴气化助三焦津液转出。少阳枢影响脾胃升降气机，少阴枢影响脾胃温煦腐熟。少阳喜条达而恶抑郁，枢机不利，气郁化火，见烦躁苦闷；少阴心火内生，扰心神而致心中烦、不得卧，或少阴肾阳不足见精神不振。总之，通过探析枢机理论与君、相火理论之内涵，有助于理解人体少阳、少阴枢机之意，少阳相火、少阴君命火与枢机的关系，以及其虚实本气及标本从化，经气转输与水液代谢、中焦斡旋、精神情志方面的功能。
来源：中国民间疗法 作者：涂思 涂敏 李福生 黄勇
江西中医药大学 江西省中西医结合医院 江西中医药大学附属医院
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