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驳“治湿不利小便,非其治也”
现代医家论治湿证时,常把“治湿不利小便,非其治也”挂在嘴边,以至于一见到湿证,必用泽泻、茯苓、车前子等利水药,这样做导致的后果是:一方面限制了治湿的思路,另一方面无形中难免暗伤津液。因此,笔者对此观点提出质疑并进行剖析。
“治湿不利小便,非其治也”的说法始于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》云:“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。”这里仅将利小便作为治疗湿证的方法之一。唐·王冰在注释这句话时称“治湿之病,不下小便,非其治也”,将“利小便以治湿”的方法提到了相当的高度,此后成无己、朱丹溪等人均对此有所发挥。“治湿不利小便,非其治也”的说法正式出自明·虞抟《医学正传》,其理论根源是:湿为阴邪,其性重浊,易趋于下,治病时要因势利导,给邪以出路,可以通过利小便达到除湿的目的。这个治则,初学时感觉很有道理,但细思后又觉得不尽其然,这个方法是针对湿已成饮者,如果湿邪未聚成饮,是否可以用利小便之法,还是值得斟酌的。举个简单的例子,一个空箱子中布满水蒸气,如果要除掉水气,我们会考虑在下面挖个孔让水气流出去吗?应该不会,除非水气凝聚成液态水,正确的做法应该是掀开盖子,通风吹散水气。
我们都知道,湿邪包括外湿和内湿。外湿为六淫之一,夏季多见,外湿伤表,侵袭腠理,流滞关节,故症见关节烦痛等,治疗宜“发其汗”,《黄帝内经》称之为“开鬼门”。因此,对于外湿,临床治疗时不可妄用利小便之法,否则在表郁闭之湿邪未解,在里无辜之津液暗伤,正所谓虚虚实实,伤人阴气,治病反成致病!
外湿不宜利小便,那么内湿都可以利小便吗?我们先分析内湿是怎么产生的。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可以看出,内湿的产生是由于饮食进入胃中,经过胃腑受纳腐熟后,游离出水湿精微,这些水湿精微在脾气的运化升提作用下,上达于肺,再归于三焦水道,最后下输到膀胱,排出体外。在这个水湿运化过程中,涉及以下几个脏腑。①脾:水湿游溢出来后,若脾的功能失常,升清无权,则水湿下流,归于肠腑,发为泄泻。②肺:水湿由脾上输到肺后,如果肺失宣肃,水气干肺则发为咳嗽,水气凌心则发为心悸。③膀胱:水湿经过三焦水道,最后归于膀胱,如果膀胱气化不利,开关失调,水湿不得出,则聚而成饮,发为小便不利、少腹满。
显然,对于内湿的治疗,要分部位区别对待:湿在上焦者,位居高处,非淡渗利小便之法可及;湿在中焦者,可健脾化湿;只有湿邪在下焦,聚而成饮才考虑用淡渗利湿之法。正如曹炳章所说:“气化则湿化,故治法必以化气为主,在上焦则化肺气,在中焦运脾气,在下焦则化膀胱之气。”[1]根据上述内容,治疗湿邪主要有以下治法。①解表祛湿法:适用于外湿袭表者,常用药物有羌活、独活、防风、薏苡仁等,代表方剂有麻杏苡甘汤、羌活胜湿汤等。②芳香化湿法:适用于湿邪在上焦者,常用药物有蔻仁、菖蒲、郁金、藿香、佩兰、薄荷等,代表方剂有甘露消毒丹、菖蒲郁金汤等。③苦燥除湿法:适用于湿邪在中焦者,常用药物有苍术、白术、扁豆、厚朴、黄连、黄柏等,代表方剂有平胃散、二妙丸等。④淡渗利湿法:适用于湿邪在下焦者,常用药物有滑石、茯苓、猪苓等,代表方剂有五苓散、六一散等。
综上所述,治湿可以利小便,但不一定必须利小便,只有湿邪在下焦凝聚成饮,出现小便不利的症状,才考虑利小便之法,如《金匮要略》云:“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”“诸病黄家,但利其小便。”因此,“治湿不利小便,非其治也”的说法,太过绝对,这也提示我们临证时不能固守成法,一定要谨守病机,辨证论治。
参考文献
[1]张之文.张之文温病学讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2009:146-147
来源：中国民间疗法 作者：庄长兴
福建省龙海市第一医院
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