冠心病患者生活质量的评价、影响因素及其干预

中国行为医学科学 1998年第4期第7卷 研究与思考

作者：张作记　王长谦　崔立谦

单位：张作记，崔立谦，济宁医学院行为医学研究室；王长谦，上海第二医科大学仁济医院心血管病研究室

　　冠心病(CHD)患者的死亡率已明显降低,努力恢复和提高存活者的生活质量（QOL）和机体功能,显得更加重要。本文就CHD患者QOL评价、影响因素及其干预有关的问题作粗浅讨论，以期引起有关研究者的重视。

　　一、QOL评价意义和有关量表研究

　　QOL测量是一种多维的测量,应包括躯体、心理、社会、职责能力、健康的自我评价、经济状况等方面的内容。对于不同疾病,应用QOL测量量表评价时,其所包含的维度也是不相同的。CHD患者QOL测量应从多维角度对进行评价,这是近年来CHD防治研究的逐步深化，是新的医学模式更具操作化的体现。对CHD治疗、康复效果的评价，传统的生存率、痊愈率和死亡率等指标已不能完全地反映出个体和群体的健康状况，CHD的QOL的评价正是为适应这种临床需求逐渐推广应用的。临床防治CHD的最终目的是增进患者的功能和降低疾病的危害程度。尽管不同的人对QOL有不同的定义，一般应包括病人的躯体症状、功能状态和主观感受。对CHD患者QOL的评价，亦基于上述几个方面。

　　CHD的QOL评价所应用的量表包括部分通用量表和特定量表。QOL量表研究已有50余年的历史，现已有大量的通用量表用于临床。CHD不同病期、不同功能状态的特定QOL量表，虽缺少系统的研究，但也有大量的量表借用于CHD的QOL的研究和评价。

　　量表的选择是QOL评定过程中的重要问题，CHD的QOL评定需要检测患者的症状、功能状态及其他与患者QOL相关的改变。例如心绞痛的缓解可以伴随着焦虑症状的好转和社会环境以及生理功能的改善，因此，选择量表必须能精确地反映出这些变化，也就是说，量表的内容必须与所治疗疾病的自然进程、药物的疗效和其他治疗效果紧密相关。选择量表的首要条件是量表自身是否具有良好的测定性能，即量表的效度、信度。由于CHD症状表现程度不同，选择QOL测定内容也将随着疾病的自然进程和严重程度、治疗的预期效果和副作用及研究时间的长短、测定的时间与地点的不同而有不同的选择。

　　用于测量CHD患者不同维度功能的量表是多方面的。如采用petus等设计的Seattle Angina Questionnaire问卷可对CHD患者机体功能状态及QOL进行评估。能反应CHD患者躯体活动受限程度、心效痛稳定状态及发作情况、治疗满意程度和对疾病认识的程度。有研究报告表明，是具有较好特异性的CHD患者机体和QOL的调查量表。重复测定显示该量表有良好的重复性,用于我国CHD患者有较满意的信度^［1，2］。

　　对心绞痛评价，传统的改善标准是NYHA心功能分级的好转和运动试验的改善，有较多的局限性。用QOL的改变评估心绞痛及治疗对患者生活的影响意义重大。目前尚没有成熟的心绞痛特定的QOL量表， Visser等比较了SIP、NHP(Nottingham Health Prolife)以及QWB(Quality of WellBeing Index)三种量表在评估心绞痛患者QOL时的不同作用。表明SIP、NHP中大部分项目与NYHA相关性较好而QWB中只有一半项目显示出这种相关性，提示前两种量表可用于心绞痛患者QOL的评估^［3］。对心肌心肌梗塞的评价，Willund等在CAST试验中用QOL量表着重于症状、精神状况、躯体功能、社会功能、生活满意度和寿命等方面对急性心梗患者的治疗进行评估。显示了心梗伴有心衰、呼吸困难、再次心梗及平时常有心绞痛发作的患者的QOL明显降低，也证明了QOL的评定可以反映心梗后疾病的进程和治疗效果^［4］。Ekeberg等评估了用依那普利治疗急性心衰对QOL的影响。患者急性心梗后4～6月进行QOL的评估，使用NHP、PSDI(Physical Symptoms Distress Index)、WPS(Work Performance Scale)及LSI(Life Satisfaction Index)4种量表。结果表明依那普利组患者的QOL与安慰剂组相似，而伴有心绞痛或心衰及吸烟患者的QOL较低^［5］。 除常用的通用量表外，目前评价单一负性情绪与CHD疾病发展、防治、QOL应用的量表较多，如焦虑自评量表（SAS）、汉密顿焦虑量表（ HMA ）、抑郁自评量表（SDS）、汉密顿抑郁量表（ HMD ）生活事件量表（LES）、艾森克个性问卷（EPQ）A型行为问卷、美国流行病学调查中心抑郁量表（CES-D）贝克焦虑量表、社会支持量表、生活满意度指数、UCLA孤独量表等均有应用报告。

　　二、负性情绪与QOL

　　1.负性情绪对QOL的影响:CHD是一种心身疾病，由于躯体疾病、功能状况以及个性因素、行为类型、社会因素、生活事件、工作压力等多种因素的影响，在疾病发展过程中，极易产生焦虑、抑郁、恐惧、孤独等负性情绪，严重影响疾病的治疗和康复，从而影响病人的QOL。有关研究我国已由较多报告。张亚哲等采用六种心理测验量表对住院CHD62例、非CHD32例进行了多因素对照调查。病后以焦虑情绪为主的抑郁、强迫、敌对性、思维迟缓、睡眠障碍等心理症状与躯体症状并存,相互影响^［6，7］。陈建平等用SAS和SDS对98例CHD患者进行情绪障碍调查,结果显示52%的患者有明显焦虑,80%以上的患者有不同程度抑郁。严重的情绪障碍不利于CHD患者的治疗和康复^［8］。张文风等应用EPQ个性对CHD患者进行心理测量分析,结果表明,情绪不稳定性和焦虑心理比其他疾病明显增高。同时发现在CHD患者中,有心肌梗塞者情绪不稳定性程度比无心梗者明显增高,2/3病人产生焦虑的原因是对自身疾病的担心所引起。个性不良心理因素与CHD密切相关^［9］。吴爱勤报道CHD患者24小时Holter监测结果，阵发性室性心动过速发生率抑郁组显著高于非抑郁组。抑郁组病人心脏变异性明显低于非抑郁病人。抑郁病人吸烟率及婚姻状况不良者高于非抑郁病人。提示抑郁可能是导致CHD患者心源性死亡率增加的原因之一^［10］。

　　2.对CHD患者负性情绪的干预 :CHD可出现多种情绪障碍，实施负性情绪干预有利于疾病的康复和QOL的提高。张亚哲等报道在内科常规治疗的同时,应用支持性心理治疗对不恰当认知进行纠正,结果发现心理干预能有效地稳定病人情绪,消除焦虑、抑郁、敌对性症状,也改善了躯体症状,缩短了住院时间。表明心理干预能促进疾病的康复,提高病人的QOL^［11］。有的研究还提示，心理学干预可使CHD患者血浆肾上腺素及去甲肾上腺素显著下降,临床症状及ECG ST-T显著好转^［12］。 目前有关负性情绪干预的报道不少。但对于干预原则、方法、内容、措施的研究尚缺少系统报告。笔者认为应主要针对常见的焦虑、抑郁进行干预方法应用研究。其中焦虑情绪多见于明确CHD诊断初期，或病情发展，出现新的临床症状，或药物治疗效果不显著时。临床干预可采用简便、实用有效的放松训练，如做渐进性肌肉放松操、呼吸操、放松功、听轻松音乐等。放松训练不但即时减轻了病人的焦虑情绪反应，坚持一段时间后，心率、呼吸、血压均得以良性调节，可降低警觉水平，对于应激事件的反应，逐渐趋于平稳。抑郁情绪反应可出现于CHD患者的任何病期，持续时间较长，干预措施除采取心理疏泄、解释、支持外，应注意从认知方面纠正、消除不良认知态度；还必须注意脱离来自环境方面的影响因素，如布置健身作业、开展娱乐活动等。

　　三、A型行为与QOL

　　A型行为者其性格特点以时间紧迫感和无端敌意为特征。多年研究结果表明，A型行为已公认是CHD的独立危险因子，亦是影响CHD病程进展、治疗、康复、QOL的重要因素。王玲等对289例军队离休干部CHD的心理、社会因素进行了回顾性分析,认为军队 离休干部长期担任领导工作,造就的A型人格的个性特征,是CHD的人格基础。社会心理刺激是CHD发生、发展的起动“扳机”^［13］。袁浩龙等的研究提示，CHD患者应激性生活事件高于健康对照组，CHD患者血清胆固醇水平与A型行为、负性生活事件及焦虑和抑郁评分呈正相关,血清甘油三酯水平与A型行为和焦虑分呈正相关^［14］。根据A型行为CHD患者在疾病发展、治疗过程中的心理、行为变化特点，开展心理护理、行为干预，对提高病人的QOL具有重要意义。A型行为CHD患者的干预关键，是对病人不利于疾病治疗、康复、提高QOL心理、行为问题进行矫正。虽然病人的A型行为模式是个体早期生活形成的，具有相对的稳定性，其强烈的竞争意识和紧张匆忙的个性心理难以纠正。但是，也应该注意到，A型行为患者在面对“CHD”这一重大应激事件时，在良好的心理干预引导下，可表现出积极的应对方式，对于过去存在的不良生活方式有强烈的矫正意识，并能积极接受医疗、护理干预。实施A型行为干预，并把心理、行为干预意识贯穿于临床治疗、护理、生活指导的全过程中，首要问题是要建立良好的医、护、患关系，其次是针对干预目标做好合理、科学的护理干预方案。同时，临床上还应根据A型行为CHD患者不同时期、不同阶段出现的心理反应特点（如焦虑、抑郁、否认、恐惧、睡眠不良等）采取针对的措施，更有利于疾病的康复和QOL的提高。

　　四、睡眠质量与QOL

　　睡眠问题是影响CHD临床康复、治疗效果和QOL的又一重要因素。 睡眠问题包括了睡眠障碍和由睡眠障碍引起的错误认知心理和不良睡眠行为。是影响CHD病人躯体疾病康复和心理健康的常见临床问题。干预方法以矫正不良的睡眠错误认知心理和矫正不良的睡眠模式为目的。干预前应认真倾听病人和病人亲属有关睡眠问题的主诉；观察入睡前病人情绪状态、活动情况，入睡时间、睡眠中觉醒时间、次数，睡眠中伴有的躯体活动、心率、呼吸、梦呓等情况，了解晨起时间，有无午睡习惯；重点询问病人对睡眠问题的感性认识和有关的心理反应。通过上述观察和咨询，了解和区分睡眠问题是属于环境因素引起的、纯心理性的、躯体疾病伴发的等不同情况，追寻睡眠问题干预的“关键”或“把问题”。实施干预，我们在临床工作中注意了下述原则，取得了较好效果：①排除影响睡眠的环境因素；②治疗影响睡眠的躯体疾病；③纠正不良认知心理：包括介绍科学的睡眠生理知识（重点介绍睡眠习惯的学习理论、睡眠生理节律调整知识、睡眠心理学知识），消除或减轻病人对睡眠问题的过分关注心理，疏导与睡眠问题伴发的焦虑情绪，消除依赖镇静药物睡眠的心理，增强正常睡眠的自信心；避免或减少生活应激事件；干预躯体疾病引发的负性情绪；针对病人睡眠问题进行干预，如不良梦境释疑，睡眠前饮食、饮茶控制，午睡控制等；④向病人介绍、帮助病人学习矫正不良睡眠习惯的方法和技巧，逐步矫正过去不良的睡眠习惯或不良睡眠模式；⑤对严重睡眠失调病人，酌情应用药物治疗或推荐生物反馈治疗，有严重心理问题的病人，推荐心理专科、精神专科作心理治疗。心理行为干预对睡眠问题的调节，不应单纯看作是治疗失眠的一种方法，更重要的是让患者培养良好的睡眠节律，学会应付和处理睡眠问题的能力，提高了睡眠质量，同时也提高了患者的QOL。

　　五、降压问题与QOL

　　合并高血压的CHD患者，降压治疗可提高QOL。应该注意的是，降压治疗不能单纯着重于用药物控制血压，不能忽视长期应用药物的副作用可能导致QOL的恶化。临床对血压的控制，应尽量采用如生物反馈疗法、心理行为干预、生活调节等非药物疗法，必须使用药物时，应重视药物的副作用，同时注意干预药物带来的心理、行为、情绪等方面的负面影响。 需提出的是在降压治疗、干预过程中，应注意目标血压、白大衣现象、高收缩压、晨间升压现象、治疗顺应性等问题。血压的高低（血压值）往往被病人曲解或忽视，影响病人的情绪和QOL。为了提高治疗效果和预防并发症的发生,应做好由血压问题给病人带来的困扰。临床处理时，应基于CHD危险因素分析、血流动力学特点、QOL、高血压分型等选择治疗药物。血压控制治疗的新概念,应强调高血压不单纯是血流动力学的异常,而是伴有多种物质的代谢障碍。因此治疗不应局限于降低血压,还应兼顾受损靶器官的逆转、其他代谢障碍的纠正、不增加CHD的危险因子和不降低QOL。Bansal等对涉及6个不同药理机制的15种药物研究表明没有一种药物对QOL有肯定的改变作用，ACEI、β阻滞剂和Ca2+拮抗剂有相对较大的改善倾向^［15］。林曙光报告拉西地平治疗后患者在一般健康状况、临床症状、情绪反应以及精力方面均有明显改善,症状的改善与血压降低有一定关系,但情绪反应的改善与血压之间未见相关性^［16］。美托洛尔在降压治疗同时可明显改善患者QOL，患者在躯体症状、工作能力、生活满意感及业余生活等方面均有显著改善。卡托普利(CPT)对脑血流量与QOL的改善作用较为理想,而硝苯地平与氨酰心安单独或联合使用应尽量避免,必要时应与CPT联合应用,以防止或消除二者对脑循环及QOL的不利影响。某些中药复方制剂、生物反馈治疗、心理行为调整、综合治疗能多方面改善QOL，且优于单纯药物治疗。

　　六、其它相关的问题

　　1.创伤检查和手术治疗：施行冠状动脉造影有时可引起病人的焦虑反应，年龄低的焦虑程度明显高于年龄高的病人;文化程度高的焦虑程度明显高于文化程度低的病人;在冠状动脉造影术前对病人在做好临床护理的同时有针对性的实施个性心理护理,有利于检查的顺利进行和减少并发症的发生^［17］。冠脉搭桥提高病人的QOL,冠状动脉旁路手术能消除心绞痛,改善心功能,从而提高患者的QOL。实施搭桥亦必须做好术前、术后的心理干预^［18］。对心肌梗塞和心绞痛病人施行经皮冠状动脉成形术(PTCA)亦需定期随访及时发现和处理并发症和有关的情绪问题^［19］。

　　2.血液危险因子监控：监控血液危险因子，有利于控制疾病发展，预防冠脉事件的发生，从而起到QOL改善的作用。对可疑CHD和已确诊的CHD患者应注意其血液高凝状态（包括血小板数量和质量鉴定、凝血因子、纤溶等）的检测和预报，及时采取合理的药物治疗和非药物性干预,可促使疾病好转或痊愈 ，防止冠脉事件的发生^［20］。CHD患者存在明显的内皮细胞损伤以及血管活性物质失衡, 外周血一氧化氮(NO)、内皮素(ET)及循环内皮细胞(CEC)的含量变化亦可作为临床监控的参考指标。另外，雌激素具有调节脂质代谢、保护内皮细胞功能、抑制平滑肌细胞增殖和扩张血管等作用,能防止和延缓动脉粥样硬化的形成,提高女性CHD患者的生存率和QOL。对于女性病人应注意雌激素的检测和补充性治疗^［21］。

　　3.膳食、吸烟、饮酒干预：以往的膳食干预研究，在于宣传防治动脉硬化的饮食因素，对早期预防CHD有重要意义。通过饮食干预，降低体重、舒张压、血清Ch、LDL-C等CHD危险因素。有报告添加15×10 E-6亚硒酸钠的富硒食盐居民5年干预，3种心脏病(高血压性心脏病、急性心肌梗塞、CHD)死亡率有下降趋势^［22］。今后应注意对CHD不同病期、阶段的饮食谱干预原则进行研究。吸烟、饮酒作为冠心病的危险因素已众所周知，在病人中并没有得到有效的控制，问题的关键，在于社会、家庭生活环境中缺少控制的因素，冠心病病人缺少足够的认识。更重要的是缺少实用、可行、易于推广的干预方案，今后应注意这方面的研究。

　　4.康复措施：CHD患者，特别是心肌梗塞后的患者，对运动量适当的控制，可预防第二次心梗,减少第二次心梗及其它心脏意外事件的发生。应用极量症状限制运动试验可发现心梗后病情稳定者潜在缺血心肌病员，给予及时治疗,可降低恢复期的猝死率,延长生存期,提高QOL^［23］。陈启华等报告11例心梗合并室壁瘤患者的康复医疗，在临床医疗同时,采用心理康复、教育康复、调息康复,重点在于严格医护监护下的运动康复医疗, 心脏功能有所提高,QOL提高，值得借鉴^［24］。王丽飞等对263例中老年人CHD易患因素检测的结果表明,坚持经常性的练气功、步行和慢跑锻炼,能降低血糖(GLu)、甘油三酯(TG)和胆固醇(Tc)浓度,提高高密度脂蛋白(HDL)浓度;降低高血压病、糖尿病、高甘油三酯症和肥胖症的发生率,与对照组比较有显著性差异。显示中老年人坚持经常性运动锻炼是积极干预和预防CHD易患因素的有效措施^［25］。

　　七、加强CHD患者QOL综合干预方案的研究

　　影响CHD患者QOL的因素较多，干预方法必须考虑对多种因素的综合控制。除前述的心理行为因素、情绪因素、睡眠问题、饮食、药物治疗、危险因子监测外，还要考虑社会支持问题、住房条件、环境因素、人际关系交往等的影响，注意开展多种形式、多种途径的干预；如对CHD社区干预计划、家庭干预指导计划进行研究，成立CHD患者康复俱乐部等组织，让病人出院后，得到较好的生活、医疗、康复方面的指导。通过建立“社会—医院—家庭—病人”共同参与的干预网络，为病人营造一个理想的生活、康复环境。国内关于这方面的研究报告还很少，姚崇华等报道北京安贞心血管防治区自1988年至1992年开展了群体干预防治研究。主要战略是健康教育,干预重点是防治高血压,减少食盐摄入和降低吸烟率。五年后干预区总死亡率、CHD事件发病率均较对照人群有明显下降趋势^［26］。王国富等运用综合心理干预方法对社区216例CHD进行随机分组对照研究。干预组与对照组比较，住院人次数、心绞痛发作显著减少，猝死率明显下降，心律失常明显减少，ECG的ST-T显著改善，A型行为显著改善，血清胆固醇、甘油三酯降低，HDL-C增高明显,全血比粘度、纤维蛋白原显著降低。认为综合心理学干预法是CHD社区控制的有效方法^［27］。

　　综合干预方案的研究与制定，应由CHD、心身医学、行为医学、社会医学专家参与，同时邀请健康教育、社区工作者、病人和病人家属参加协作，根据CHD不同病期的特点，参考心理分析、认知治疗、行为矫正原理，制定医生、病人、家属、 社会共同参与的综合干预方案。综合干预方案应注意计划的可操作性、可检查性， 制定干预计划表应包括周计划、月、年总结表等内容。以传授、学习影响CHD患者QOL的知识，让病人学会负性情绪干预等技巧，熟悉或了解需要监测、控制的危险因子为目的。只有做到切实可行，能在医院、社区和家庭中推广应用，才能收到好的干预效果。

　　山东省卫生厅科研课题

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（收稿日期：1998—07—16）