PCA对冠心病病人术后心肌缺血的影响

临床麻醉学杂志 2000年第8期第16卷 临床研究

作者：丛雪枫　陈晓光　张晓光　王俊科　盛卓人

单位：丛雪枫（沈阳市第一人民医院神经外科）；陈晓光　张晓光　王俊科　盛卓人（中国医科大学第一临床学院麻醉科，沈阳市 110001）

关键词：PCA；动态心电图；心肌缺血

　　摘要　目的：比较术后用PCA与未行PCA 治疗的病人术后心肌缺血发生率及其严重 程度，观察PCA是否可有效地减少术后心肌缺血的发生。方法：选择60例择期腹部手术 术后病人，ASAⅡ～Ⅲ级。手术结束后一组病人用PCA，另一组病人（对照组）用传统 的肌注镇痛。术后采用视觉模拟评分法评定镇痛效果，用动态心电图监测术后24小时心肌 缺血情况。结果：PCA组病人镇痛效果明显优于对照组（P＜0.05）；PCA组 病人 心肌缺血发生率（23.3％）明显低于对照组（53.3％）（P＜0.05）；缺 血程 度与对照组比较有所减轻，但无统计学差异（P＞0.05）。结论：术后PCA治疗 可有 效地降低冠心病及冠心病高危因素病人术后心肌缺血发生率，但不能明显减轻其缺血程度。

Effects of PCA on Postoperative Myocardi al Ischemia in Patients with Coronary A rtery Disease

Chen Xiaoguang，Cong Xuefeng，Zhang Xiaoguang，et al

　　（Department of Anesthesiology，the Fir st Affiliated Hospital，China Medical Uni versity，Shenyang 110001）

　　Abstract　Objective：To compare the in cide nce and severity of postoperative myocar dial ischemia in abdominal surgical pati ents with coronary artery disease or wit h high risk of myocardial ischemia who re ceived PCA or conventional pain treatmen t．Methods：Thirty patients（PCA group） rec eived iv PCA with fentanyl 0.02mg／h as a background infusion and a bolus dose of 0.03mg；thirty patients（control group） r eceived pethitine 75-100mg intramuscular injection as the patient needed．The inten sity of pain was assessed after extubati on and 24h after surgery using a visual analogue scale（VAS）．The myocardial ische mia was detected by Holter monitor，which initiated immediately after surgery and lasted for 24 hours．Results：VAS pain sc ore was 2.51±0.52 in PCA group and 4 .12±1.34 in controlled group at 24h afte r surgery（P＜0.05）．Incidence of postope ra tive myocardial ischemia was 23.3％ in PC A group and 53.3％ in controlled group（P ＜ 0.05）．However there is no significant di fference in the change of ST segments between the two groups（P＞0.05）．Conclus ion：PCA t herapy can effectively reduce the incide nce of postoperative myocardial ischemia in the cardiac patients undergoing nonc ardiac surgery．

　　Key　words　　PCA　Holter　Myocardial ischemia

　　本研究目的是通过动态心电图监测比较冠心病或有冠心病危险 因素病人行非心脏手术术后用 PCA（patient controlled analgesia）与未行PCA治 疗的病人术后心肌缺血发生情况，观察此类病人术后采用PCA是否可有效地减少术后心肌 缺血的发生。

　　资料与方法

　　一般资料　选择择期腹部手术术后病人60例，年龄55～75岁，ASAⅡ～Ⅲ 级，术前 确诊为冠心病或至少具备两项以上冠心病危险因素。其他重要脏器包括脑、肺、肝、肾等功 能均正常。冠心病确诊依据包括典型心绞痛病史结合心电图缺血性改变、非典型心绞痛结合 运动心电图缺血性改变、核素心肌显影显示心肌灌注缺损或曾患心肌梗塞病史者。冠心病危 险因素^［1］包括：（1）年龄≥65岁；（2）高血压病；（3）目前仍吸烟；（ 4）血 清胆固醇≥6.2mmol／L；（5）糖尿病。排除影响ST段的其他疾病，包括传导阻 滞、戴心脏起搏器者、心室肥大及使用洋地黄类药物。根据病人要求分为PCA组（30例 ）和对照组（30例）。两组病人一般资料见表1。

表1　两组病人一般资料

　　方法　所有病例麻醉前30分钟肌注苯巴比妥 钠0.1g。麻醉诱导采用维库溴铵0.1m g／kg、芬太尼5μg／kg和依托咪酯0.3mg／kg。气管插管后行机械通气，麻 醉维持吸入地氟醚（Des）或异氟醚（Iso），氧化亚氮（N_２O）∶氧气（O_２ ）（ 0.5L∶0.5L），静注维库溴铵维持肌松。术中连续监测无创血压、心率、脉搏血氧 饱和度（SpO_２）、呼气末麻醉气体浓度、呼气末二氧化碳浓度。术中维持适当的麻醉 深 度及血流动力学稳定，适当调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压（P_ETCO 2）在4.67～6kPa（35～45mmHg）。

　　PCA组病人手术结束连接英国Graseby-9300便携式PCA泵，PCA配方为 芬太尼2mg、氟哌利多5mg，配成100ml。参数设置：（1）负荷剂量：2ml； （2）持续剂量：1ml／h；（3）PCA剂量：1.5ml；（4）PCA速度：3分 钟；（5）锁定时间：12分钟。术终病人清醒拔管后开启PCA泵。对照组病人术终回病 房，按病人要求由主管医师肌注哌替啶，每次75～100mg。

　　监测方法　所有病人回病房后即持续吸氧（2～6ml／min）。术 后24小时随诊每个 病人疼痛缓解程度，采用视觉模拟评分法（VAS）评定镇痛效果：0为无痛，10为最痛 ，＜3为优良，3～5为基本满意，＞5为不满意。

　　两组病人手术结束后连接PI200A型动态心电图仪（Holter），监测24小时内 V_１、V_５、aVR导联ST段变化情况，观察术后心肌缺血情况。Holter数据 应用Holter自动分析软件分析（version3.5），采用单盲法，由另外两名 心功能科医生分析。分析时先除外所有异常QRS波，如室性异位心律或传导异常等。ST 段基 线设为每次缺血发作前较稳定时期（常为15～60分钟）的平均ST段水平。ST段分 析取心电图J点后60毫秒处；若在窦性心动过速时，J＋60毫秒处与T波融合，则取J ＋40毫秒处进行分析。ST段缺血性变化定义^［2］为：在J＋60毫秒处ST段 可逆性 压低≥1mm或抬高≥2mm，持续超过1分钟；缺血发作的可逆性定义为ST段恢复到基 线水平持续至少1分钟。记录并计算每个病人术后缺血发作次数及每次缺血发作持续时间（ 分钟）、ST段平均变化程度（mm）、最大改变程度（mm）、各组病人心肌缺血发生率 及缺血负荷（即ST段缺血性变化持续时间除以总记录时间min／h）。

　　统计分析　数据均以均数±标准差（±s）表示，计量资 料采用配对t检验，计数资料采用χ^２检验。P＜0.05为差异有显著意义。

　　结果

　　两组病人一般情况如表1所示。两组病人性别、年龄、体重、术前冠心病及高危因素病史、 手术侵袭范围、手术时间，术前抗心绞痛药物应用等，差异无显著意义（P＞0.05 ）。

　　两组病人手术结束时基础平均VAS评分无差异（P＞0.05）。病人镇痛效果 PC A组病人满意率为100％，对照组为48％。VAS评分PCA组为2.51±0.52 ，对照组为4.12±1.34分，PCA组病人镇痛效果明显优于对照组（P＜0. 05）。

　　两组病人术后心肌缺血发生率及缺血严重程度如表2所示。两组病人平均监测时间PCA组 为23.1±2.2小时，对照组为22.7±1.4小时，差异无显著意义（P＞0 .0 5）。术后心肌缺血发生率PCA组为23.3％，对照组为53.3％，两组比较差异有 显著意义（P＜0.05）。两组病人平均ST段变化PCA组为－2.14±0.4 mm 、对照组为－2.51±0.7mm（P＞0.05）；缺血负荷两组分别为5.7± 4. 5和6.4±7.4（P＞0.05）。在缺血的严重程度方面，两组比较有差异，P CA组较对照组ST段缺血性改变轻，但无统计学意义（P＞0.05）。

　　表2　两组病人术后心肌缺血发生情况

　　与对照组比较，P＜0.05

　　讨论

　　术后心肌梗塞是冠心病及冠心病高危因素病人术后发生心脏意外事件的首要原因^［3］ 。在 冠心病或有冠心病危险因素病人围手术期心肌缺血与术后心梗发生率增高紧密相关，围手术 期有ST段下移的病人术后心梗发生率为无ST段下移者的17倍^［4］。Mang ano等 ^［5］通过动态心电图监测围手术期ST段变化情况，结果表明术后心肌缺血较术 前、术 中缺血发生率高、发作频繁且较为严重，而且术后心肌缺血发生有三个高峰期，分别为术后 1～4小时、9～12小时和22～24小时^［4］。其发生机制目前还不十分清楚 ，但普 遍认为手术刺激、疼痛、焦虑、低体温、肺功能改变等多种原因使机体处于应激状态，引起 交感神经系统活性增强，心肌耗氧量增加，影响心肌氧供／需平衡，而导致心肌缺血。其中 疼痛是引起交感神经活性增强的主要原因之一。Yeager^［6］首先证实在冠心 病或冠 心病高危人群，全麻和硬膜外联合麻醉并辅以术后硬膜外镇痛可减少术后心肌缺血等心血管 并发症；而Baron等^［7］进一步证实减少心血管并发症的主要原因是术后硬膜 外镇痛 ，而不是术中硬膜外麻醉；术后持续性镇痛治疗，无论是硬膜外镇痛或经静脉持续镇痛均能 明显降低心肌缺血的发生。

　　PCA可维持血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度，从而避免不同个体使用常规剂量不足或 用药过量等情况，我们通过随访术后用PCA与未行PCA治疗病人，结果表明PCA组V AS评分明显低于对照组。

　　Sylvie等^［8］观察冠心病病人行非心脏手术，术后用PCA（吗啡）镇痛的 病人术 后心肌缺血发生率为18.6％；另有报道^［5］术后未用PCA治疗的同类病人缺 血发生 率为30％～60％。PCA组病人术后心肌缺血发生率明显降低，其原因可能与充分镇痛 及抑制交感神经反射，从而减少过度应激反应，改善心肌氧供／需平衡有关。有研究观察术 后行PCA与未行正规镇痛治疗的病人，比较两组病人血清ACTH、儿茶酚胺、皮质醇及 血糖含量，结果前者均明显低于后者，说明PCA治疗可以明显降低术后病人的过度应激反 应^［9，10］。临床上惯用的不定时给药方法，不能及时防止疼痛反应。但是疼痛 不是引 起术后心肌缺血发生的唯一原因，因此，PCA能减少但不能完全避免术后心肌缺血的 发生，而且对于已发生心肌缺血的病人不能明显减轻其缺血程度。

参考文献

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　　4，Beattie WS，Buckley DN，Forrest JB．Epidu ral morphine reduces the risk of postope rative myocardial ischemia in patients w ith cardiac risk factors．Can J Anaesth，1 993，40∶532-541．

　　5，Mangano DT，Browner WS，Hollenberg M，et al．Association of perioperative ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery．The study of perioperative ischemia research group．N Engl J Med，1990，323∶1781-1788．

　　6，Yeager MP，Glass DD，Neff RK，et al． Epidu ral anesthesia and analgesia in high ris k surgical patients．Anesthesiology，1987， 66∶729-736．

　　7，Baron JF，Bertrand M，Barre E，et al ．Comb ined epidural and general anesthesia ver sus general anesthesia for abdominal aor tic surgery．Anesthesiology，1991，75∶611-6 18．

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　　9，张晓丽，杜冬萍，徐惠芳，等．静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的效果评 估．中华麻醉学杂志，1998，4∶251-253．

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（收稿：2000-01-17）