抢救妊娠哮喘纵隔气肿双侧气胸一例

中华结核和呼吸感染 1999年第6期第22卷 简讯

作者：吴铁军　田锁臣　刘桂清

单位：252000 山东省聊城市人民医院内科

　　患者女性，25岁，因反复发作性哮喘5年，加重2天入院。5年来多于麦季出现气喘，应用“氨茶碱，泼尼松”治疗有效，2天前麦收期间再次哮喘发作，经吸氧、氨茶碱、氢化可的松，特布他林气雾剂治疗无效，呈危重型哮喘持续状态，后逐渐出现颈、胸部肿胀、意识模糊。查体：体温38℃、脉搏140次／分、呼吸43次／分、血压105／75 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，神志不清，面及颈部皮下气肿、紫绀，全身大汗、张口抬肩呼吸，气管左偏，双肺呼吸音明显减弱，散在哮鸣音，心率140次／分，心音低纯，腹部9个月妊娠大小，血气分析：pH7.220，动脉血氧分压(PaO₂)49 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PaCO_２)61 mm Hg(鼻导管吸氧4 L／min)。床旁胸片示：广泛颈、胸部皮下气肿，双侧气胸，左、右肺分别压缩20%和40％。经立即行双侧胸腔闭式引流、胸骨上窝切开排气术，术中患者突然出现室性心动过速，意识丧失，给2％利多卡因静脉滴注，经口气管插管接西门子Servo90呼吸机，采用同步间歇指令通气(SIMV)＋压力支持通气(PSV，压力20 cmH₂O)，气道峰压达47 cmH₂O(1 kPa＝10.2 cmH₂O)，皮下气肿蔓延至腹部，呼吸机监测窗示：吸入潮气量大于呼出潮气量约100～120 ml，遂给10％水合氯醛30 ml保留灌肠。间断静脉每次注射安定10 mg，避免患者躁动，保证最低分钟通气量的情况下调节呼吸机参数，维持气道峰压在30 cmH₂O以下。充分湿化痰液、补液、吸痰、甲基强的松龙、氨茶碱、抗生素等综合治疗，维持血浆茶碱浓度10～20 mg/L，机械通气18小时后，患者神志转清，双肺哮鸣音明显减少，血气正常，36小时后撤离呼吸机，拔除气管插管。第4天在维持胸腔闭式引流下生产一女婴，体重3600克，1分钟阿氏评分(Apger)9分，5分钟10分，分娩次日胸片示：双肺完全复张、拔除胸腔闭式引流管，住院16天治愈出院。随访半年婴儿生长发育良好。

　　讨论

　　危重型哮喘并发双侧气胸、纵隔气肿临床极少见，病死率高，加之晚期妊娠对哮喘和心肺功能的影响，临床尚少见有母婴同时抢救成功的报道，该例抢救过程体会有：(1)及时给予双侧胸腔闭式引流及胸骨上窝切开排气术能迅速改善部分肺功能，增加通气量，并为机械通气治疗打下基础；(2)因存在胸膜肺破裂口与胸腔闭式引流相通，故呼吸机环路中有漏气产生，本例由呼吸机监测窗发现吸入潮气量大于呼出潮气量，故机械通气过程应保证最低分钟通气量；(3)气道峰压过高可造成气压伤，本例峰压达47 cmH₂O，机械通气过程中皮下气肿蔓延至腹部，说明已有胸膜破裂的情况，峰压过高可加重纵隔气肿，直至影响心脏的血流动力学，而给10％水合氯醛保留灌肠及静脉注射安定可防止患者躁动、降低峰压，同时可不抑制自主呼吸；(4)病情稳定宜尽早撤离呼吸机，否则胸膜破裂口不易愈合，影响康复；(5)本例系晚期妊娠，病情稳定及自然分娩后肺功能得到改善，是否需要终止妊娠，有必要进一步探讨。从本例的抢救成功及婴儿的随访结果看，只要处理得当，密切观察胎儿情况，应尽量保证婴儿成活；(6)激素、抗生素，保证茶碱血药浓度，充分湿化痰液及吸痰的综合治疗，加强护理是抢救成功的前提条件。

　　收稿：1998-12-23　　修回：1999-02-26