内镜治疗食管静脉曲张对门脉高压性胃病的影响

临床消化病杂志 1999年第3期第11卷 论著

作者：徐国良　朱建新　智发朝　崔生达　陈村龙　周丹　万国漠　冯福才

单位：第一军医大学南方医院消化科(广州　510515)

关键词：门脉高压性胃病；胃底静脉曲张；内镜硬化剂治疗；食管静脉套扎术

　　摘　要　探讨内镜下硬化剂(EST)和套扎(EVL)治疗食管静脉曲张术后对门脉高压性胃病(PHG)和胃底静脉曲张(GV)的影响，对21例注射硬化剂治疗和27例套扎治疗的共48例患者进行了1年的内镜随访，观察PHG和GV的程度。结果在接受治疗3个月和1年后，PHG发生率较治疗前(35%，17/48)明显增加，分别为75%(36/48)和87%(42/48)；GV较治疗前(17%，8/48)增多，分别为33%(16/48)和43%(21/48)。结论：食管静脉曲张的内镜下硬化剂和套扎治疗将加重PHG和GV且有可能增加PHG和GV的出血机会。

Effects of Endoscopic Variceal Ligation and Sclerotherapy on Portal Hypertensive Gastropathy

　　Xu Guo-liang, Zhu Jian-xin, Feng Fu-cai, et al

　　Department of Digestion, Nanfang Hospital, the Frist Military Medical University

　　Abstract Purpose: To evaluate the effects of endoscopic variceal ligation (EVL) and sclerotherapy (EST) on portal hypertensive gastropathy (PHG). Methods: 48 patients with esophageal varices were prospectively evaluated for PHG and gastric varices (GV) before and after the EST or EVL. Patients were followed up for one year with endoscopy after treat. Results: Of 48 patients 17 had PHG before and 36 had PHG after the treat 3 months, 42 had PHG after the treat one year. GV were seen in 8/48 before and 16/48 after 3 months, 21/48 after one year. Conclusions: Esophageal variceal obliteration by EST or EVL increases the frequency of PHG and GV, both PHG and GV have potential to cause rebleeding.

　　Key words Portal hypertensive gastropathy Gastric varices Endoscopic sclerotherapy Endoscopic variceal ligation

　　内镜下静脉套扎术和注射硬化剂是目前预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的有效手段，而内镜治疗食管静脉曲张术后对门脉高压性胃病和胃静脉的影响较少报道。我们对近5年来所治疗的48例患者进行了前瞻性的研究，现报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料

　　1.1.1　一般资料：本组患者全部为乙型肝炎后肝硬化所致门脉高压症。男34例，女14例，年龄26～72岁，平均43岁，肝硬化病程3～20年，平均6年。

　　1.1.2　肝功能程度：肝功能参照Pugh-Child分级标准，其中A级12例，B级29例，C级7例。

　　1.1.3　食管静脉曲张程度：根据其外表、粗细等分为5度。Ⅰ度＜2mm，Ⅱ度2～3 mm，Ⅲ度3～4 mm，Ⅳ度＞4 mm，Ⅴ度呈葡萄串珠阻塞食管腔。本组患者Ⅲ度及以下4例，Ⅳ度28例，Ⅴ度16例。本次治疗时41例有出血病史(其中有1次出血史者35例，6例有2次出血史)，7例既往无出血史。

　　1.1.4　内镜治疗方法：内镜下食管静脉曲张硬化治疗(无水酒精或鱼肝油酸钠)21例，内镜下食管曲张静脉套扎术27例，每次4～6点，间隔15～20天重复2～3次。

　　1.2　胃的观察方法

　　全部病例均采用胃镜观察门脉高压性胃病情况和胃底静脉曲张情况。门脉高压性胃病分为：无、轻度、重度和出血四型。轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有弥漫性樱桃红样小斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血，临床上可表现为黑便。胃底静脉曲张的分度则参考食管静脉曲张的分度标准。

　　1.3　随访

　　全部病例均于术后1个月、3个月、1年内镜随访。随访过程中因肝功能衰竭等其它原因死亡和因出血转手术治疗的患者未纳入本组观察范围。

　　2　结　　果

　　治疗前后门脉高压性胃病和胃底静脉曲张情况如附表。

附表　治疗前后门脉高压性胃病和胃底静脉曲张情况(n)

　　*P＜0.01

　　治疗后1年内复发出血共10例，其中食管静脉曲张破裂出血6例，死亡2例；胃底静脉曲张破裂出血4例，死亡2例。治疗3个月和1年后的结果表明门脉高压性胃病的发生率明显增加(分别为17/34和17/42)，尤其是重度的门脉高压性胃病(分别为2/12和2/18)，而胃底静脉曲张的发生率亦明显增加(分别为8/16和8/21)，且曲张程度也明显加重。

　　3　讨　　论

　　门脉高压性胃病和食管及胃底的静脉曲张均是门静脉高压的直接后果。门脉高压性胃病的特点是胃粘膜和粘膜下非炎性的血管扩张。门脉高压和体液因素在其发病机理中起重要作用。虽然门脉高压时胃酸的分泌活性降低，但由于胃粘膜的血液动力学变化(表现为主动力性或被动性充血)导致胃粘膜和胃粘液屏障功能降低，虽不一定都有出血，但出血却是它的主要临床表现^［1］。重度的门脉高压性胃病都有出血的可能。胃底静脉曲张发生机理同食管静脉曲张一样，但发生率较低，一般认为在20%左右。目前食管的静脉曲张破裂出血常采用内镜下注射硬化剂和套扎治疗，且取得了较好的效果。食管的曲张静脉被闭塞后，新的侧支循环将很快建立，血液动力学方面将发生一系列的变化。对胃粘膜及粘膜下的血液动力学产生的影响目前则有不同的观点。日本学者Yoshikawal^［2］等用激光多普勒流量仪对35例接受食管曲张静脉套扎治疗的肝硬化患者治疗前后的胃粘膜血流进行测量，结果表明套扎治疗后胃体的血流将有所减少，但无统计学差异而且也无门脉高压性胃病加重的内镜表现，对胃窦的血流无任何影响。然多数国外学者则认为食管曲张静脉闭塞后对胃粘膜的血流肯定产生较大的影响，无论门脉高压性胃病还是胃底静脉曲张均将明显增加或加重。De　BK等对70例接受治疗的患者进行了1～5年的随访，结果表明治疗后重度门脉高压性胃病将增加2倍以上，由此而引起的显性出血也成倍增加。而胃底静脉曲张也增加了1倍^［3，4］。我们通过对48例患者的随访观察结果表明食管静脉曲张患者在接受硬化剂和套扎治疗3个月后，门脉高压性胃病和胃底的静脉曲张将较治疗前明显增加或加重，由此而引起的出血也明显增加，且经过统计学处理有显著差异。随访1年的结果与治疗后3个月比较则无明显差异。由于我们随访的病例有限且随访时间较短，尚有进一步研究的必要。关于门脉高压性胃病的治疗，在药物方面仅心得安被认为是有效的。它将有利于预防门脉高压性胃病所致的出血。当然门-腔静脉分流和肝移植术将更加有效。

　　参考文献

　　1 Toyonaga A, Iwao T. Portal-hypertensive gastropathy. J Gastroenterol Hepatol，1998,13∶865-877.

　　2 Yoshikawa I, Murata I, Nakano S, et al. Effects of endoscopic varicel ligation on portal hypertensive gastropathy and gastric mucosal blood flow. Am J Gastroenterol，1998,93∶71-74.

　　3 Sarin SK, Govil A, Jain AK, et al. Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherpy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varice and variceal recurrence. J Heptol，1997, 26∶826-832.

　　4 De BK, Ghoshal UC, Das AS, et al. Portal hypertensive gastropathy and gastric varices before esophageal variceal sclerotherapy and after obliteration. Indian J Gastroenterol，1998,17∶10-12

(1999　03　26收稿)