消化性溃疡的幽门螺杆菌根除

　　国外医学内科学分册1999年第26卷第12期

　　中山医科大学附属第一医院消化内科（510080） 陈旻湖综述

　　摘要 确立幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要致病因素，这为消化性溃疡的治疗带来革命性的改变。根除幽门螺杆菌使大多数消化性溃疡得以根治，提高了病人的生活质量，显著降低消化性溃疡并发症的发生率。对幽门螺杆菌阴性消化性溃疡，抗酸疗法仍是主要的治疗方法。

　　关键词：消化性溃疡；幽门螺杆菌；治疗

　　从病因学讲，消化性溃疡主要分成下列四种类型：①幽门螺杆菌（ helicobacter pylori,Hp）相关性消化性溃疡病（ hp-associated peptic ulcer disease,PUD）；②非甾体类抗炎药（ non-steroid anti-inflammatory drug,NSAID）相关性溃疡（ nSAID associated ulcers）；③高酸分泌性溃疡（ hypersecretory ulcers）如胃泌素瘤、非特异性高酸分泌状态；④其它原因，如克隆病等。由于大多数消化性溃疡与 hp感染相关，本文主要综述抗 hp治疗的有关问题。

　　Hp相关溃疡的发病机制

　　十二指肠溃疡（ duodenal ulcer,DU）的发病可概括为如下过程， dU病人的胃窦通常感染毒力较强的 hp（ cagA与 vagA阳性），病理组织学上表现为胃窦为主的慢性活动性胃炎。胃窦 hp感染破坏了胃酸的负反馈调节机制^[1，2]，使十二指肠酸负荷增加^[1，3，4]。过量的胃酸进入十二指肠可造成两个后果，一是直接破坏十二指肠粘膜屏障，二是刺激十二指肠粘膜的胃上皮化生^[5，6]。而胃上皮化生的粘膜为 hp感染创造了条件， hp感染导致十二指肠炎的发生，在此基础上发生十二指肠溃疡。

　　根除 hp的治疗

　　原则上，所有 hp阳性的消化性溃疡，不管溃疡是否处于活动期，都应进行根除 hp的治疗，这已成为国际消化病学界的共识^[7～9]。值得注意的是，影响 hp检测结果的因素有很多，如近期内使用抗生素、铋制剂、质子泵抑制剂等，应仔细予以排除，以免得出 hp假阴性的结论。

　　目前用于根除 hp的药物与方案有很多，遗憾的是，能够恰当运用这些药物与治疗方案的医生并不多。通常认为根除率在90%以上的治疗方案才是好的方案。表1列出目前常用的各种治疗方案^[10]。

　　表1根除 hp的治疗方案

　　注： met=甲硝唑； cla=克拉霉素（ cla₅₀₀为克拉霉素500mg,Cla₂₅₀为克拉霉素250mg）； amo=羟氨苄青霉素； rBC=雷尼替丁枸橼酸铋； bis=胶体次枸橼酸铋； pPI=质子泵抑制剂

　　由表中可以看出，甲硝唑与克拉霉素在这些方案中扮演重要角色。至于选用含甲硝唑的方案还是含克拉霉素的方案，要根据当地两种药物的耐药率高低来决定。我国甲硝唑耐药率高达25%～35%，克拉霉素的耐药率报道较少，广州、上海两地报道为4.8%和7.5%。若有条件可选用含克拉霉素的疗法。

　　迄今为止，不论应用何种治疗方案，均不能达到100%的 hp根除率，即使目前认为最好的方案也有5%～10%的失败率。对初次治疗失败的病人如何处理？目前认为四联疗法可作为二线治疗的选择。四联疗法包括质子泵抑制剂、铋剂、四环素及甲硝唑（或克拉霉素）。若初次治疗方案中包括含有甲硝唑，则第二次治疗方案中选用克拉霉素。反之亦然，若初次治疗中含有克拉霉素，则第二方案选用甲硝唑。基于上述理由，初次治疗方案中尽量不要同时包含克拉霉素与甲硝唑，以便于治疗失败时选用二线治疗方案^[10]。

　　上述根除 hp有治疗方案已在世界各国得到广泛验证，并于1998年在维也纳召开的第十一届世界胃肠病大会上获专家推荐。我国的临床实践也初步证明上述方案疗效高、疗程短、副反应少。遗憾的是，质子泵抑制剂和克拉霉素的价格均较昂贵，在我国难以普遍推广。早期提出胶性铋加上两种抗生素（甲硝素及四环素）的三联疗法，经过国内学者的实践及改良，提出低剂量的含铋剂三联疗法（剂量为胶性铋110mg，四环素250mg，甲硝唑200mg，每日4次，疗程14天），经过全国多中心121例临床验证， hp根除率为86.0%，副反应率19.8%（均为轻度），全部患者均能耐受并完成全疗程，不失为一种适合国情的选择^[11]。由于我国甲硝唑耐药率较高，在一定程度上影响疗效，有国内学者提出用呋喃唑酮100mg，每日2次代替甲硝唑，用于铋剂或抑酸剂的三联疗法，取得较高的 hp根除率，而副反应发生率则较低。如萧氏等^[17]用 de-Nol240mg每日2次加上呋喃唑酮100mg每日2次及克拉霉素250mg每日2次，疗程1周， hp根除率为88%，对甲硝唑耐药者，不失为一种好疗法。

　　因治疗 hp感染可促进溃疡愈合，一般而言，抗 hp治疗过程结束后若病人症状已消失，可不需继续使用抗溃疡药。对有并发症的溃疡或溃疡面积较大者，则主张在根除 hp疗程后继续使用抗溃疡药物一个疗程，以确保溃疡愈合。

　　Hp根除后对溃疡自然病程的影响

　　显著降低溃疡复发率研究 hp根除疗法与传统抗溃疡疗法对溃疡病人的影响，发现 hp根除后病人接受与溃疡有关的内镜检查次数、看病次数、住院人数及旷工天数均较传统抗溃疡疗法少。提示从医学经济学角度算，病人的生活质量也较传统疗法高。 tytgat等^[12]分析了各国17个临床试验结果，显示 hp持续阳性的病人，十二指肠溃疡复发率中位数为71%（20%～100%），而 hp被根除者，复发率中位数是0%，在这17组临床试验中有12组其 hp阴性的病人溃疡复发，这部分多为 nSAID使用者，少数为高酸分泌状态。

　　减少溃疡并发症根除 hp可显著降低消化性溃疡并发出血病人的再出血率。临床试验表明，病人在初次出血后给予 hp根除疗法， hp成功根除者未发现有再出血，而 hp未根除者1年内再出血率为29%^[13]。对于溃疡并发出血者，在完成 hp根除疗法后应继续给予抗酸剂（最好不用质子泵抑制剂，因质子泵抑制剂可抑制 hp而引起 hp检测假阴性结果）继续治疗，直至证实 hp已被根除。对于年老体弱、其他严重疾病及不能中断 nSAID治疗者，应使用抗酸剂维持治疗。

　　关于溃疡合并急性穿孔者 hp的检出率各家报道不一，从47%至80%不等^[14，15]。值得注意的是，合并穿孔病人约40%与服用 nSAID有关。若排除 nSAID因素， hp检出率约80%^[16]。目前主张对溃疡并急性穿孔者只行单纯的修补手术，术后给予抗酸剂及 hp根除疗法，直至 hp被根除及溃疡完全愈合。目前尚未有足够的临床资料证明对未行胃大部切除术者 hp根除后不用抗酸剂维持治疗可预防再次出现并发症。

　　 NSAID所致溃疡的治疗与预防

　　NSAID与 pU的关系可概括为两方面：首先是 nSAID本身可导致 pU。如前所述，对于 hp阴性的 pU，很大部分与 nSAID的使用有关。有资料显示，服用 nSAID者5%～25%可由内镜发现溃疡，而大多数无临床症状。其次， nSAID可明显增加原有 pU的并发症发生率。有资料表明， pU并出血者46%出血前曾有服用 nSAID的病史。

　　对 nSAID所致溃疡的治疗，原则上，可以停用 nSAID者应停用 nSAID，对其中的 hp感染者采用 hp根除疗法。对 hp阴性者则采用 h₂受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗。对不能停用 nSAID者，可同时加用质子泵抑制剂治疗，也可用 h₂受体阻滞剂，但疗程应适当延长。溃疡愈合后应长期维持治疗。

　　目前尚无共识需对服用 nSAID的患者常规给予抗溃疡药物预防溃疡及其并发症的发生。但下列情况应考虑同时使用抗溃疡药物：①过去有明确溃疡病史；②同时服用 nSAID及类固醇或抗凝剂者；③有严重伴随病者；④高龄患者。对有明确溃疡病史且 hp阳性者，应先予 hp根除疗法，再用抗溃疡药物预防 nSAID溃疡的发生。目前已证明预防 nSAID溃疡有效的药物有米索前列醇，该药也是 fDA批准的唯一用于预防 nSAID溃疡的药物。有资料表明质子泵抑制剂也可有效预防 nSAID溃疡，但尚未定论。 h₂受体阻滞剂则证明效果欠佳。其他抗溃疡药如硫糖铝、铋剂等在预防 nSAID溃疡中的效果尚有待研究。

　　小结

　　由于 hp的发现，使大多数消化性溃疡成为可根治的疾病。对于 hp相关性溃疡，应使用恰当的 hp根治方案。根除 hp感染，以根治溃疡，使溃疡的并发症发生率显著降低。对于 hp阴性消化性溃疡，抑酸剂仍是治疗溃疡与预防复发的主要药物，质子泵抑制剂的效果比 h₂受体阻滞剂要好些。

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（收稿：1999-01-10；修回：1999-10-05）

校对时间：2000-03-01李慧利