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脊髓型颈椎病手术治疗有关问题探讨

脊髓型颈椎病手术治疗有关问题探讨

中国脊柱脊髓杂志 1998年第2期第8卷 经验交流

作者:马如龙1 张 华1 李世和1 李盛林1 黄 河1 邹云鹏1

单位:1 昆明医学院第一附属医院骨科 650032 云南省昆明市

  我们对1983年5月~1997年5月资料完整的158例脊髓型颈椎病手术病例进行回顾分析,就手术入路、术式选择、再手术原因、鉴别诊断、并发症防治等进行讨论。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  男106例,女52例,年龄45~72岁,平均52岁。随访2个月~14年,平均4年2个月。

  1.2 手术入路和术式

  前入路149例,1~2节段病变137例用徐氏环锯法〔1〕,2~3节段12例用徐氏开窗减压扩大椎管法〔2〕;后路手术9例,其中全椎板切除2例,改良半椎板切除2例,单开门椎管扩大成形术2例,单开门加拱桥式植骨术3例。再手术10例。

  1.3 并发症

  前入路手术并发症12例,其中脊髓损伤3例,椎间隙感染1例,植骨块脱出3例(其中完全脱出1例,部分脱出2例),鹅颈畸形愈合5例。后路并发症3例,其中脑脊液漏2例,瘢痕挛缩压迫脊髓1例。

  1.4 疗效评定

  按北医三院标准评定〔3〕,前入路149例中优84例(56.4%),良49例(32.9%),优良率89.3%,有效13例(8.7%),恶化2例,死亡1例。后入路9例,优1例,良4例,有效2例,无效2例。

  2 讨论

  2.1 前入路手术

  前入路手术暴露容易,操作简单,出血少,能直接、彻底切除压迫脊髓的突出间盘组织和骨赘,并能同时作椎体间融合稳定颈椎,故疗效好〔3、4〕,是治疗脊髓型颈椎病的主要手术入路。其适应证的选择〔5〕:病变节段在3个以内者,椎管矢状径在10mm以上的椎管轻度狭窄者。1~2个节段病变者采用徐氏环锯法;2~3个节段病变者采用徐氏开窗减压椎管扩大法〔2〕,既能彻底切除致压物又能向前扩大椎管,不改变颈椎高度同时还能稳定颈椎,是治疗2~3个节段病变和合并轻度椎管狭窄的较好术式,本组12例采用此术式,取得满意效果。

  2.2 后路手术

  后路手术能使椎管达到充分的扩大,能弥补前路手术的不足。3个节段以上病变及严重椎管狭窄、椎管矢状径在10mm以下或MRI显示脊髓腹背两侧均严重受压呈串珠样改变者以后路手术为妥。在术式选择上,陈道莅报告广泛椎管减压术治疗脊髓型颈椎病随访7.3年优良率为87.4%〔6〕。而术者曾收治2例(外院转来)颈椎全椎板切除术后6~8个月出现颈髓损害病例,MRI证实1例瘢痕挛缩压迫脊髓,1例颈椎不稳向后成角压迫脊髓。故后路术式选择以椎管扩大成形术较为理想〔7〕

  2.3 再手术问题

  本组再手术10例(6.3%),为术后2个月~14年。1例前路手术减压范围不足,再次前路减压而愈;1例严重椎管狭窄,行前路手术,因置颈部于过伸位致术中发生颈髓损伤,术后2个月再行后路减压术,症状明显减轻;1例前路减压融合术后14年症状复发,MRI示融合节段相邻的上一节段椎间盘突出压迫脊髓,行后路减压术后症状消失。7例合并椎管狭窄,6例首次前路减压融合术后症状部分好转,再次行后路单开门手术,症状消失;另1例先行后路全椎板切除术,再行前路手术,术中锤击植骨块入骨槽时发生脊髓损伤,经治疗好转。再手术的教训:(1)合并严重椎管狭窄者,首次应选择后路手术,如需再次前路手术以进一步提高疗效,其间隔时间不应少于6个月;合并轻中度椎管狭窄者可行前路手术,但禁忌颈过伸位,如拟行二期后路手术,观察时间不应少于半年。(2)多节段病变时均需减压,不要遗漏。(3)前路手术融合节段相邻椎间隙代偿活动增加,可导致间盘突出形成新的压迫因素。

  2.4 并发症的防治

  2.4.1 前路并发症 (1)脊髓损伤3例。1例为植骨块过短,嵌入时骨块一端刺激脊髓,患者当即四肢麻木,经脱水治疗,完全恢复出院;1例选择前路术式并置颈部于过伸位,环锯切骨时损伤脊髓;1例首次全椎板切除后颈椎不稳,2个月内又行前路手术,嵌入植骨块时脊髓受到激惹。故正确选择手术入路、手术体位,严禁强烈震荡及适宜的植骨块长度是预防脊髓损伤的关键。(2)植骨块移位脱落3例。此3例均发生于80年代初期,是植骨块嵌入不牢,术后颈部制动不确实所致。如对吞咽无影响可不处理,若吞咽困难,应立即取出再植入。(3)椎间隙感染1例。MRI对诊断有重要价值,诊断一确立,立即行牵引制动、病灶清除、闭式持续冲洗引流和有效广谱抗生素滴入。此病例经2个月治愈。(4)鹅颈畸形愈合5例。因术后未确实固定、石膏围领未塑出生理弧度所致。

  2.4.2 后路并发症 (1)脑脊液漏2例。因单开门手术固定植骨块钻孔时伤及硬膜所致。所以,手术时应保护好硬脊膜,一旦发现立即缝合。如术后始发现应立即拔除引流条,加压包扎、抬高床尾,一般均能治愈。(2)瘢痕挛缩压迫脊髓1例。发生于半椎板切除术后半年,经手术切除瘢痕彻底减压而愈。预防方法:后路手术以单开门术式为宜,并用薄脂肪片覆盖裸露的硬膜,充分引流创口积血。

  2.5 鉴别诊断

  本组2例术后恶化,1例死亡,均与术前诊断有误相关。2例为颈椎病合并萎缩型侧索硬化症,1例合并小脑、桥脑、 橄榄束萎缩症。当脊髓型颈椎病和上述两种病并存时,鉴别较难,必要时应行神经电学检查。

  3 参考文献

  1 徐印坎.环锯法治疗脊髓型颈椎病.中华骨科杂志,1982,2(1):2.

  2 徐印坎,张文明,贾连顺,等.前路开窗减压及扩大椎管治疗脊髓型颈椎病.中华骨科杂志,1986,6(5):348.

  3 殷华符,王立舜,陈仲强,等.脊髓型颈椎病的外科治疗.中华骨科杂志,1991,11(3):177.

  4 饶振玉.前路手术治疗颈椎病的疗效观察及发病探讨.中国脊柱脊髓杂志,1993,3(2):53.

  5 贾连顺,朱海波,袁文,等.发育性颈椎管狭窄合并颈椎病的诊断和治疗.骨与关节损伤杂志,1995,10(1):34.

  6 陈道莅,蔡宝贤,季志雄,等.广泛椎板减压术治疗脊髓型颈椎病.中华骨科杂志,1994,14(9):526.

  7 蔡钦林,党耕町,杨克勤,等.单开门椎管扩大术治疗颈椎管狭窄疗效观察.中华骨科杂志,1990,10(5):325.

收稿日期:1997-08-08 修回日期:1998-01-26


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