椎动脉型颈椎病的临床影像学研究进展

中医正骨 2000年第12期第12卷 综述

作者：聂伟志　石关桐

单位：上海中医药大学附属曙光医院　200021

　　椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的一种类型，其发病仅次于神 经根型颈椎病 ^〔1〕，对人类健康造成很大危害。近年来，如何找到一种经济、简便、无创、准确的影 像学检查方法为其临床诊断和判定疗效提供依据，成为本病研究的焦点。现将这方面的研究 进展综述如下。

　　1　X线平片

　　为常规检查方法，包括正侧位片、斜位片、屈伸功能位片(动力性侧位片)及张口位片^{〔 2〕}。正位片可在椎体钩椎关节处看到突出的骨赘，但应注意有无颈肋及颈椎横突 发育畸形。张口位片可观察寰枢椎有无移位，齿侧左右间隙是否对称，C₂棘 突有无偏歪。相当多的CSA有棘突偏移，齿状突左右移位。在斜位片上，可进一步观察钩突 骨赘的大小及其对椎间孔压缩的程度，并可见是否有后关节向前突入椎间孔内。侧位片亦可 见椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘，项韧带钙化，椎体移位^〔3〕。正常情况下，椎体 前后缘间隙平均为3.8±0.5mm，后缘间距为1.9±0.28mm。椎间隙前后缘均可出现骨赘，以C _5、6，C_4、5和C_6、7为多发。经常可见颈椎生理前凸减小、消失甚至 后凸。动力性侧位片有利于鉴别CSA与上颈椎不稳^〔4〕，还可测量颈椎之屈伸活动范 围，正常范围为70°左右^〔2〕。

　　2　脑电图(EEG)

　　CSA的脑电图变化尚处在探索阶段，可出现低波及弥漫性慢波。有人报告80%有低电压活动， 并可在颞部见到转移性慢波及小尖波等^〔3〕。但目前研究缺乏特异性改变，故尚不 能作为常规检测手段推广应用。

　　3　脑电地形图(BEAM)

　　顾华美等^〔5〕用BEAM检测了30例CSA病人，并以40～60岁正常人作对比分析，CSA组 δ、θ、α、 β频域均低于对照组。同时，对两组作概略差异地形图计算Z值结果，α频域在双枕、双顶 、双后颞功率均低于对照组Z值，呈马蹄形低功率区。作者认为BEAM在大脑后部即双枕、双 后颞α频域呈马蹄形低功率区可作为CSA诊断客观指标之一。也有报道椎动脉供血不足E EG多为正常，而BEAM经计算机2次处理后具有直观醒目、定位率高于EEG的优势^〔5〕 。

　　4　脑血流图

　　为近年来应用较广泛的技术之一，主要用于椎动脉功能状态的判定。因其数据误差较大，仅 具有参考价值。用于对椎动脉供血情况的判定时，由于其是通过颅内血管搏动性血流所引起 的电阻抗变化来推断其供血情况的，而非直接测定血管内的血流量，因而受各种因素的影响 ， 误差较大，当前仅仅作为临床诊断上的参考意见，而不能直接用于诊断^〔4〕。危小 玲等^〔6〕对30例临床诊断为CSA患者进行脑血流图检查，认为如果影像上有颈椎的病 理性改变，且 脑血流图转颈试验阳性者，应考虑诊断为CSA。如临床症状不明显，可能是由于椎基底动脉 自我调节代偿作用，此时常为一侧椎动脉供血不足。

　　5　常规X线椎动脉造影(XRA)

　　本法是确诊CSA的必要手段，特别是需要手术减压者，更要通过造影以确定其性质和部位 〔2〕。钩椎关节病椎体后侧的钩突或横突孔处的骨质增生与关节松动，可压迫椎动 脉第2段，主要征像是椎动脉狭窄，受压部位弯曲、迂回或阻塞^〔7〕。冯世庆等 ^〔8〕 用本法检测了30例CSA病人，测量椎动脉内径为：左侧3.6753±0.7469mm，右侧3.3957±0.9 919mm，大多数左侧大于右侧。作者也在60具成人尸体上测量，分别用精密度0.02游标 卡尺 测出椎动脉外径、壁厚，计算出左右内径值为左侧3.6913±0.5846mm，右侧3.1762±0.5844 mm，与血管造影无显著差异。作者还指出，转颈试验是诊断CSA的重要手段之一，转颈活动 可引起椎动脉狭窄或加重此病变。结合症状、体征及术中所见，作者得出的结论是转颈试验 转向患侧阳性率高，并从阳性病例中分析主要是由钩椎关节增生所致，颈椎不稳或血管自身 因素等与转颈方向无关。

　　6　数字减影血管造影(DSA)

　　本法具有对比度佳、立即显影、安全方便、并发症少等优点，较常规的椎动脉造影为好 ^{〔 4〕}。随着DSA与介入放射学技术的兴起，本法已成为CSA临床诊断和治疗工作的一个重要 组成部分^〔9〕。冯世庆等^〔7〕对50例CSA患者行DSA检查，测定椎动脉内径 值为左侧4.160 0±0.7512mm，右侧3.4318±0.8121mm，大多数病人左侧大于右侧。作者认为，CSA发病 常由 于椎动脉病变侧受到钩椎关节增生压迫，颈椎不稳刺激横突孔骨性狭窄挤压，椎动脉痉挛 、狭窄、供血减少，对侧椎动脉不能代偿所致，转颈活动可加重这种病变，并且有些椎动脉 病变只在转颈时出现，故对行椎动脉造影的患者，应对每一侧椎动脉于头部中立位、左右转 颈 位动态观察，数字减影自动分析椎动脉狭窄程度、Landscanp(解剖标志)技术递加颈部其它 结构影像，结合临床症状和体征共同探讨和分析该病的应用。

　　7　磁共振血管造影(MRA)

　　可清楚显示动脉全程，显示其受压折曲或梗阻。因不需动脉穿刺，又不受X线照射，故有可 能取代椎动脉造影而成为检测椎动脉供血不足的最佳手段。徐德永等^〔10〕撰文指出 ，MRA与DSA或 CTA(CT血管成像)不同，勿需注射含碘对比剂，无过敏之忧，无放射线损害，无穿刺痛苦和 损伤，检查快，并可同时行颅脑，颈椎MRI检查，以获取更多的有关信息，而且一次采集完 成后，可以从任意角度重建血管影像。MRA诊断椎基底动脉的敏感性为97%，特异性为98.9% 。作者认为，虽然MRA难以评估椎基底动脉的狭窄程度，但至少在严重的阻塞性病变的病例 ，MRA和彩色多普勒超声联合应用，可以代替椎动脉造影血管检查^〔10〕。但MRA毕竟 是一种重建血管影像，有些难以避免的因素如成像参数的选定、移动伪影、MIP重建方式本 身的局限性、血管走行方向的影响等，可能影响图像的质量乃至结果分析。陈彦等^{〔11 〕}用MRA检 测了15例正常人和12例CSA病人，结果正常组左侧椎动脉PSV(血流峰收缩期速度)平均值为41 .2±6.0cm*s^-1，右侧为40.8±9.3cm*s^-1；左侧椎动脉VFR流量平均值为152 .8±47.5ml*min^-1，右侧为138.4±40.6ml*min^-1，与正常组比较有极显著 差异。作者认为MRA检测的椎基底动脉血流速度与彩色多普勒显像相一致，其优势在于不仅 可以直接显示血流速度和流量，而且能反映心脏的收缩、舒张运动对血流的影响，还可以全 面 地反映椎动脉的血流动力学状态。钱宝全等^〔12〕用MRA和MRI联合检查了13例CSA病 人，结果MRI图像异常改变者，钩椎关节增生9例、椎弓关节增生2例、椎间盘变窄4例、外侧 型椎间盘突出3例、椎体失稳4例、横突孔变狭1例，其中只含1种异常者2例，含2种及2种以 上 异常11例。MRA表现双侧椎动脉变细1例，单侧椎动脉不对称变细5例，其中完全不通2例，变 狭3例；椎动脉双侧扭曲2例，单侧9例。作者评价了MRI与MRA联合应用的优势：MRI对颈椎退 变及继发性病变显示直观，多方位显示，能较系统地反映多种信息，在检查颈椎病同时亦可 帮助分型。MRA显示椎动脉无创伤，无需造影剂，可多方位观察，并能结合原始图像加以分 析。因此 ，MRI与MRA联合评价CSA为获得信息最多的组合方式，不但可得到血管本身状况的信息，还 可了解血管周围的情况。

　　8　CT血管成像(CTA)

　　由于常规CT受扫描速度的影响，而且血管增强扫描又离不开有毒性的含碘造影剂，故CTA的 发展受到限制，且迟于MRA。近年来螺旋CT成像(SCTA)发展很快，且较普及 ，其快速容积扫 描结合造影剂团注技术和计算机软件的改进，使CTA发展又上了一个新台阶^〔13〕。 采用最大密度重建技术(MIP)和薄层多层面重建技术相结合可有效显示椎动脉变异、狭窄或 梗塞等。Schwartz RB等^〔14〕的研究结果表明，用表面遮盖法重建技术(SSD)诊断颈 动脉狭窄，与血管造影比较符合率达92%。

　　9　经颅多普勒超声(TCD)

　　TCD技术由挪威学者Rune Aaslid于1982年创造，它是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主 要动脉血流动力学及各血流生理参数的检查方法，具有无创伤、仪器体积小、检查成本低、 能重复、可靠性强等优点。我国自1987～1988年^{〔15～17〕}引进该技术以来，开展异 常迅速。特别是近3～4年来引进了TCD检测技术后 ，在临床各科得到广泛应用，在诊断CSA方面，也取得了丰富的经验。有学者用TCD检 测了32例眩晕病人，17例脑干灶性缺血病人及24例无中枢神经系统病变征兆病人，分别测定 基底动脉、椎动脉颅内段及颈内动脉颅外段的血流速度，结果发现流速差别有显著意义 。有学者随机选择51例发作期CSA病人及40例正常人作对照，同时作TCD及¹³³Xe吸 入法测定脑血流量，结果TCD表现为椎基底动脉血流速度降低者28例，占54.9%，脑血流量亦 相应减少，两者呈正相关；TCD正常6例，相应脑血流量正常5例；TCD表现为椎基底动脉血流 速度增加17例，占33.3%，其中5例脑血流量正常，12例减少。有学者对36例 颈椎病行TCD检测，并与X线征象进行了对比研究，结果示颈椎病的退行性改变可影响椎 基底动脉供血，而对颅内动脉无明显影响。X线征象越重，椎基底动脉异常率越高。TCD可同 时排除动脉本身病变引起的血供异常，可作为颈椎病简单分型的依据之一，结合颈椎三位片 等，对评价椎基底动脉供血状况，判断疗效，正确选择血管活性药物等，都具有重要的临床 指导作用。有学者用TCD检测了46例CSA患者和41例正常人，结果患者组与正 常组相比阳性检出率为78.3%，主要表现为血流速度减慢，频谱离散度增大，波峰不规整， 部分患者可出现涡流等。有学者以配对研究方法，用2MHz脉冲Doppler探头 经枕骨大孔窗口检测椎基底动脉的血流速度、流向、音频等血流动力学变化，结果41例 患者中有28例异常，异常率为68.29%。CSA患者，在转颈试验下TCD的阳性检出 率大大提高。焦明德等^〔17〕报告的方法是患者取坐位，头部居中，常规检测双侧 椎动脉后，固 定探头位置，令患者自行分别向左或右转头，尽量转至极限(约70°)。转头宜逐渐进行，不 要施加外力，每一动作持续1分钟，两次试验间的相隔时间为2～3分钟。在头转至最大限度 时，再检测椎动脉。国外学者对17例无颈性眩晕及颈性眼球震颤的正常先证 者，先用复式扫描术测量了椎动脉的平均直径，然后用TCD测定中立位及左右转头30°和60 °的平均血流速度，结果表明转颈试验对正常椎动脉血流速度没有影响。国外学者选取60例 16～60岁的观察对象(包括20例正常人和40例颈椎病患者)，给予转颈试验 并用TCD观察椎动脉和基底动脉血流。结果表明转颈试验后，Doppler血流速度发生改变者在 无临床缺血症状的颈椎病病人中占50%，在伴临床缺血症状者中占70%。作者指出，转颈试验 对椎基底动脉缺血的诊断和显微外科治疗的定性具有重要意义。陈惠德等^〔18〕对35 例临床诊断为CSA而TCD检测正常者进行TCD转颈试验，同时观察了14例正常人的TCD转颈试验 。测试方法为被测者取坐位，先常规头部中立位(轻度前屈约15°)经枕窗检测左右椎动脉颅 内段和基底动脉的血流速度、流向、音频等血流动力学指标，并进行实时频谱分析，然后开 始TCD转颈试验，即坐位向左和向右转颈约45°的头位下分别测试左右椎动脉和基底动脉血 流频谱变化，主要检测指标有：①收缩期峰值血流速度(Vp)；②平均血流速度(Vm)。结果CS A组阳性率达97.14%，正常对照组阳性率为21.43%，与CSA组有显著差异。林洪 全^〔19〕对100例CSA患者与50例正常人进行了TCD测定，结果表明，患者组双侧VA及B A的Vp、Vd均 值都比对照组减慢。患者组常规体位检测有62例异常(62%)，对38例无异常者再进行转颈位 检测，其中34例出现异常(96%)，提示加转颈位检测可提高TCD检测阳性率。除 主要用于诊断外，也有不少研究者利用TCD进行了疗效对比分析。包力等^〔20〕进行 了中药治疗CSA 的疗效观察，吴弥群等^〔21〕用TCD评价了分米波治疗CSA的疗效，赵惠馨等^{〔 22〕}利用TCD观察了针刺风池穴对CSA的疗效。

　　10　颈部彩色Doppler显像(CDFI)

　　张新书等^〔23〕报告了46例CSA患者的CDFI观察情况，结果显示28例(32条血管)见有V A狭窄的异常C DFI表现。作者认为采取双侧VA逐段扫查的方法，注意两侧对比、逐段对比，对VA狭窄诊断 较可靠。文中还对VA供血不足的其它原因及如何与颈椎病引起的VA狭窄相鉴别进行了探讨 。乙芳等^〔24〕通过对125例颈椎病患者的检测，共诊断了61例CSA，从中筛选出34例 单 侧VA内径小于2.8mm的狭窄患者，对其狭窄侧和健侧VA血流参数(PSV、Vm、EDV、PI、RI)作 了 统计学检查。结果证明二维声像图加CFM及PW对诊断椎动脉型颈椎病确有实用价值 。张佩文等^〔25〕报告了104例CSA患者的CDFI表现，认为Vs可以作为VA供血不足的灵 敏指标， Vd为血管阻力增高的指标。张源祥^〔26〕应用TCD、CDFI、脑干听觉诱发电位(BAEP) 、横突孔CT和MRA对椎基底动脉供血不足进行了系统的研究，其判定标准为TCD检测时，VA的 Vm≤22cm*s^-1、BA的Vm≤26cm*s^-1时为异常低流速，提示下游小动脉闭塞和 /或上游大动脉高度狭窄。当VA的Vm≥49cm*s^-1、BA的Vm≥63cm*s^-1时为异 常高流速，提示该处血管硬化狭窄。以此标准判定椎基底动脉供血不足的敏感性为90%。CDF I检测时，VA的Vm≤0.2m*s^-1、Vs≤0.35m*s^-1时为异常低流速，提示下游硬 化狭窄；当VA的Vm≥0.4m*s^-1、Vs≥0.7m*s^-1时为异常高流速，提示管腔狭 窄。以此标准判定椎动脉病变的敏感性为88%。若TCD与CDFI联合检查，对椎基底动脉的敏感 性为96.7%。

　　11　三维彩色超声血流成象技术

　　采用面阵探头技术，用心电信号同步触发，计算机控制面阵探头声束沿着矢状面、冠状面及 横断面扫描，然后类似CT那样进行图象重组，从而获得三维立体彩色血流图象。目前采用移 动方法扫描获得立体图象的系统已用于临床^〔27〕。

　　综上所述，对于CSA的影象学研究，X线片是常用的诊断和鉴别诊断方法。EEG、BEAM和脑血 流图目前尚处于探索阶段，对于其准确性国内外争议均较大。XRA迄今仍被视为“金标准” ，但具有创伤性，且只能显示动脉的解剖形态。DSA较XRA图象清晰、直观，造影剂用量少， 图象可长期贮存并随时回放，节省大量胶片，在绝大多数情况下可取代XRA，但仍属于创伤 性检查方法，价格也较昂贵。此外，XRA与DSA仅显示血管内腔，不能评价管壁及周围软组织 。常规MRA无须造影剂、无损伤，成象范围大，既能显示血管解剖形态，又能提供血流速度 和方向等血流动力学指标，但对血流信号的依赖性大，由于涡流易产生夸大效应，钙化、金 属物存在时可干扰信号而影响诊断。增强MRA可克服常规MRA固有缺陷，有较大发展前景。SC TA通过外周静脉注射造影剂，创伤轻、并发症少，既可得到三维重建图象又可得到常规CT横 断面图象，二者结合可提高诊断的准确性，其缺点是比DSA分辨率低、比MRA成象范围小。另 外，MRA与SCTA都属于计算机重建图象，而非真实影象的直接反映，且价格昂贵，难于推广 。B超能够动态显示动脉的血流动力学，颈部彩超只能显示椎动脉而不能显示基底动脉，不 能直接反映脑缺血的程度，对CSA引起的眩晕等症状只能起到间接诊断作用；TCD能实时动态 地反映椎基底动脉的血流动力学，经济简便无创性，尽管目前诊断标准尚未统一，但只要限 定检查仪器与经验丰富的检查者，就能准确反映治疗前后的血流动力学改变，是一种较好的 疗效判断方法。三维彩色超声血流成象技术能够无创地获得三维立体彩色血流图象，有很广 阔的发展前景。若TCD、CDFI与三维彩超成象联合检查，诊断CSA的准确性将大大提高。

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(2000-06-27收稿　2000-09-12修回)