170例转移性肝癌治疗方法及疗效分析

中华肝胆外科杂志 1998年第1期第37卷 论著

作者：王在国 张爱玲 丁福全 文华长 李晨阳 刘光中

单位：610041 成都，四川省肿瘤医院

关键词：肝肿瘤；肿瘤转移

　　【摘要】 为了探讨转移性肝癌的合理治疗方法，作者对我院1988～1995年收治的170例转移性肝癌的治疗方法及疗效进行了回顾性对比研究，并提出早期治疗、积极治疗、综合治疗处理转移性肝癌的治疗原则。

　　analysis of methods and efficacy of treatment of metastatic hepatic carcinoma in

　　170 cases Wang Zaiguo, Zhang Ailing, Ding Fuquan, et al. Sichuan Provincial Tumor

　　hospital, Chengdu 610041

　　【Abstract】 In order to explore the reasonable method of treatment of metastatic

　　hepatic carcinoma, a retrospective, comparative study was carried out by the authors

　　on methods and efficacy of treatment in 170 cases with metastatic hepatic carcinoma

　　admitted to our hospital between 1988 through 1995. The authors suggest early treatment,

　　active treatment and combined treatment to be the principle of treatment for metastatic

　　hepatic carcinoma.

　　【Key words】 Liver neoplasms Neoplasm metastasis

　　1988～1995年，作者对我院收治的170例转移性肝癌进行了手术切除和(或)

　　肝动脉门静脉置泵化疗、放射介入治疗、静脉或口服化疗、免疫和中医药治疗。

　　现对治疗方法的疗效作回顾性分析，并探讨转移性肝癌的合理治疗方案。

临床资料

　　1.一般资料：170例中男137例，女33例，年龄26～72(平均49.5)岁，均经病理或

　　b超、CT确诊。原发灶包括直肠癌59例，胃癌30例，食管贲门癌21例，胰腺癌、胆囊癌及乳腺癌各10例，胃肠平滑肌肉瘤及鼻咽癌各7例，肺癌及体表软组织肉瘤各4例，卵巢癌及子宫内膜癌各3例，精原细胞瘤2例。病灶孤立或相对局限者26例，半肝弥散转移5例，全肝广泛转移139例。伴有明显黄疸、腹水、恶液质者36例。

　　同时性肝转移26例，异时性肝转移144例。同时伴有肝外脏器转移者不在统计分析之列。

　　2.治疗情况：按治疗方法将病人分为6组：①单纯手术切除组13例，均为早期收治病例，其中局部切除9例，右半肝及左外叶切除各2例。②手术切除加肝动脉门静脉置泵化疗组16例，均采取癌结节剜出加肝动脉门静脉置泵，术后选用阿霉素、顺铂或丝裂霉素C、5-氟脲嘧啶定期肝脏灌注化疗。③单纯肝动脉门静脉置泵化疗组30例，为肝内广泛转移病例，其中肝动脉结扎4例，病灶内注射顺铂及无水酒精各2例。④放射介入治疗组28例，均经股动脉插管至肝动脉，其中单纯灌注化疗16例，栓塞化疗12例。⑤静脉或口服化疗组44例，静脉化疗选用5-氟脲嘧啶(持续6～8h滴注)加丝裂霉素C或阿霉素，口服药物为喃呋啶。⑥免疫及中医药治疗组39例，使用精制干扰素、白细胞介素Ⅱ、香菇多糖、LAK细胞，并配合中药方剂。

　　3.疗效评价标准：近期疗效评价按WHO标准进行，远期疗效考查指标为6、

　　12、18、24月生存率。

　　结 果

　　1.治疗效果：治疗效果详见附表。

　　2.疗效分析：将6种治疗方法划分为三个大组，即手术组(1、2组)、局部给药组(3、4组)、静脉口服给药组(5、6组)，其近期有效率(CR+PR)分别为100%、

　　43.1%和3.6%，χ²=93.21，P＜0.001，差异有极显著意义。三个大组半年生存率分别100%、84.5%和25.3%，χ²=74.24，P＜0.001；一年生存率分别为82.8%、60.3%和9.6%，χ²=64.27%，P＜0.001，差异均有极显著意义。1年半后第三大组无一生存，其余两大组生存率分别为62.1%和

附表 170例转移性肝癌不同治疗方法组的疗效分析

　　34.5%，χ²=5.98，P=0.05；两年后介入放疗组无生存病例，其余三种方法(1、2、3组)

　　治疗的生存率分别为15.4%、31.3%、3.3%，χ²=6.99，P＜0.05，差异有显著意义，表明以切除加肝动脉门静脉置泵治疗组的生存率最高。

讨 论

　　肝脏是全身恶性肿瘤转移的最好发部位，约30%～50%的癌瘤都将发生肝脏转移^〔1，2〕。因此，探讨肝转移癌的合理治疗方法具有实际临床意义。

　　手术切除是转移性肝癌首选的治疗方法，也是唯一可使病人获得长期生存的治疗手段^〔1〕。对于肝内孤立病灶，文献报道切除后5年生存率可达20%～40%^〔2〕。本组生存2年以上的8例中有7例是手术切除者。手术切除的方式与范围取决于病灶的小大、部位及是否合并肝硬变等因素，目前倾向于选择切缘距肿瘤2cm以上的局部切除方式，因为小范围切除并发症少，手术安全系数大，并可为再切除提供较多的余肝^〔3〕。只有早期诊断才有可能发现较小病变而获局部切除，所以腹部肿瘤手术时应仔细探查肝脏并力争同期切除肝内小转移灶；本组14例便是在胃、肠肿瘤术中发现并获同期切除，手术后异时发现的巨大肝内孤立转移灶，我们采用剜出术进行治疗。尽管手术切除疗效最好，但它却面临两大困惑：其一是切除率低，文献报道为10%～15%^〔2〕，本组为17.1%(29/170)；其二是切除术后的肝内广泛复发问题。

　　肝动脉门静脉化疗可以较好的解决绝大多数不能切除的肝内广泛转移病变及切除术后复发的预防和治疗。我们曾证实肝动脉灌注化疗可显著提高肝脏局部药物浓度而提高疗效，并可以减少进入全身血循环的药物浓度而减轻毒性反应^〔4〕。

　　所以肝动脉化疗具有明显的优势。腹腔脏器肿瘤之所以容易转移至肝脏，主要是因为肿瘤借助于高流量的回肝门静脉途径转移所至；而且肝癌大多为双途径供血，肿瘤中央部分为肝动脉供血，而生长活跃的肿瘤周边部分为门静脉供血^〔5〕，所以肝动脉门静脉复合治疗是必要的，仅注意肝动脉处理而忽视门静脉治疗是不合理的。随着近年埋植式药泵的国产化及应用的推广，肝脏局部灌注化疗得到了大的发展。但是，我们发现单纯肝动脉门静脉化疗的疗效远不及单纯肝切除及切除加肝动脉门静脉化疗组。因此，要提高肝动脉门静脉化疗的效果，就必须寻找更有效的抗癌药物，研究减少并发症的措施，特别要重视病灶局部的直接处理(如切除、冷冻、局部注射化疗药物或无水酒精等)，术中直接处理可使肿瘤全部或大部分被消灭，肿瘤负荷大大减轻，术后化疗才更容易发挥作用。埋植式肝动脉门静脉通道的建立，为肝转移癌的进一步局部综合治疗研究提供了方便而可靠的途径。

　　介入放射治疗是不能切除肝癌的最有效治疗措施，但其只能是肝癌综合治疗的重要组成部分，它不能替代外科手术治疗，也不是肝癌首选的治疗方法^〔6〕。

　　从附表可以看出，我院介入治疗的28例病人，其近期疗效满意，但远期生存率却不及切除及切除加肝动脉门静脉化疗者。介入治疗虽可免去手术痛苦和危险，但它需要昂贵的介入设备和熟练的介入技术，基层医院难于推广，重复治疗较为困难，尤其是它无法对病灶进行局部直接处理而影响疗效。因此，介入治疗应严格掌握适应证，不可盲目扩大应用范围。

　　静脉或口服化疗、免疫及中医药治疗的疗效最差，尽管其治疗对象大多数是伴有黄疸、腹水的晚期病人，但也不乏有手术或介入治疗指征者，甚至个别尚有切除可能者。这两组病例比例过大(48.5%)是整体治疗效果不高的重要原因，因而这类治疗不能轻易选用。

　　根据我们对170例转移性肝癌不同治疗方法及其疗效的对比分析，我们认为转移性肝癌综合治疗的最佳方案应包括如下三个方面的内容。

　　1.早期治疗：为了能够早期治疗，必须首先早期发现、早期诊断，要做到“三早”，首先必须提高对转移性肝癌的认识和警惕，加强腹部肿瘤术中的肝脏检查(包括术中B超)，建立健全随访制度和方法，并不断探索更为敏感的监测手断。“三早”是改善转移性肝癌预后的最根本途径。

　　2.积极治疗：只要没有黄疸、腹水及肝外转移，就应积极进行手术或介入治疗，这是提高疗效的关键所在。只有提高手术探查率，才可望提高切除率，即使不能切除，术中亦要对病灶进行直接处理，整体治疗水平才有可能提高。我院手术探查率仅34.7%，这显然是不积极和不合理的。

　　3.综合治疗：特别是局部综合治疗，即以病灶局部直接处理(切除、微波固化、液氮冷冻、瘤内注射无水酒精或化疗药物、肝动脉结扎等)为主，配合肝动脉门静脉置泵化疗，并辅以肝脏局部或全身的免疫和中医药治疗的综合治疗措施。这可能将是转移性肝癌临床治疗研究的重点和方向。

　　总之，只要提高对转移性肝癌的认识，并注意“早期、积极、综合”的治疗原则，加强转移性肝癌生物学特性的研究，不断研究开发治疗转移性肝癌的新技术、新途径、新方法，转移性肝癌的治疗现状是可以逐步改善的。

参 考 文 献

　　1夏振龙.重视转移性肝癌的治疗.中国实用外科杂志，1997，15：259.

　　2王在国，刘光中，曾令源，等.经IDDS肝动脉门静脉化疗治疗转移性肝癌.肝胆外科杂志，1995，3：224.

　　3陈汉，林川，吴孟超.继发性肝癌的综合治疗，中国实用外科杂志，

　　1995，15：301.

　　4王在国，仲渝民，丁福全，等.阿霉素肝动脉及外周静脉注射的血药浓度变化观察.实用癌症杂志，1995，10：175.

　　5陆继珍，刘康达，余业勤，等.人体肝细胞癌血供的观察.肿瘤，1996，6：183.

　　6刘永雄，冯玉泉，纪文斌，等.原发性肝癌经导管肝动脉化疗栓塞术后联合肝切除术的临床与病理观察.中华外科杂志，1992，30：342.

　　(收稿：1997-10-20)