原发性肝癌的误诊

中国普通外科杂志 2000年第1期第9卷 经验与教训

作者：皮执民　李铁钢　姚宏亮　周建平

单位：皮执民（湖南医科大学附属第二医院普外科， 湖南长沙410011）；李铁钢（湖南医科大学附属第二医院普外科， 湖南长沙410011）；姚宏亮（湖南医科大学附属第二医院普外科， 湖南长沙410011）；周建平（湖南医科大学附属第二医院普外科， 湖南长沙410011）

关键词：肝肿瘤/诊断；误诊

　　摘　要：目的　分析原发性肝癌(HCC)的误诊原因。　方法　回顾性分析531例HCC中20例　误诊的临床资料。结果　误诊率为3.8%(20/531)。HCC自发性破裂误诊为其他腹内出血　者8例；HCC并胆总管癌栓误诊为急性梗阻性化脓性胆管炎者3例；HCC误诊为肝血管瘤5例，　误诊为肝脓肿4例。结论　HCC缺乏特异性临床表现，易于误诊，因其发展迅速，常可因误诊而延误甚至失去手术治疗时机，应予高度注意。诊断中应结合临床表现、实验室及影像学资料进行全面分析。

　　分类号：R735.7；R44　　　文献标识码：C

　　文章编号：1005-6947(2000)01-0095-02▲

　　原发性肝癌(HCC)发展迅速，晚期治疗效果差，临床表现缺乏特异性易于误诊，以致贻误治疗时机。笔者收集分析20例误诊病例，以期能进一步提高早期诊断率，以改善HCC的治疗效果。

　　1　临床资料

　　我院1976年9月～1997年9月共收治中晚期原发性肝癌531例，均经剖腹探查病理检查证实诊断。其中20例误诊为其他疾病。见附表。

附表　20例HCC误诊情况

　　20例中，男18例，女2例。年龄26～74岁，中位年龄48岁。2　讨　论

　　HCC是我国常见的恶性肿瘤，尤以东南沿海一带多见，内地发病率也有增高的趋势。但因HCC临床表现隐匿，易误诊为下列疾病：

　　(1)肝血管瘤　是常见的肝脏良性肿瘤，本组5例HCC(5/531，0.8%)误诊为肝血管瘤，5例AFP均为＜30～400μg/L。B超，CT，SPECT，DSA等均发现肝脏占位性病变。因肿块直径均＞5cm，故均进行手术探查。误诊的原因可归纳如下：①缺乏对AFP的正确估计。AFP对肝细胞癌有相对的专一性，但应注意AFP的阳性率在本组531例HCC中仅占52%，而且有少数假阳性；AFP阳性率与肿瘤分化程度有关，Ⅰ级与Ⅳ级均低，Ⅱ级与Ⅲ级最高；肿瘤坏死严重者AFP亦低；测定AFP方法的敏感性不同，阳性率亦不同。总之AFP的结果一定结合临床与影像学检查才有诊断价值。②缺乏影像学的基本知识。B超，CT，MRI，DSA，SPECT等在医学领域中的广泛应用，大大提高了HCC诊断水平，但主要是在定位诊断上。在定性诊断上虽然能提出在某些方面的鉴别点，但必须结合临床与实验室的各项检查结果，进行综合分析，方不致造成误诊。

　　(2)肝脓肿　巨型HCC，直径可＞10cm，生长迅速，中央区相对血供不足，易发生坏死液化，一旦混合感染即形成脓肿，这与细菌性或阿米巴肝脓肿在临床表现，影像学检查上极其相似。B超检查二者均可见液性暗区，内部不规则强回声，等回声的坏死区域^［1］，容易造成误诊。笔者在临床上曾遇到4例，均以急性或亚急性起病，高热，腹痛，肝内占位性病变入院。检查仅1例AFP＞400μg/L，另3例均为阴性。B超，CT扫描均报告为肝脓肿。经消炎及护肝支持疗法处理后效果不佳，而行剖腹探查，术中发现符合HCC之诊断，给予相应处理，除1例术后死亡外3例均痊愈或好转出院，1年内死亡1例，2例生存3年。

　　(3)急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)　以AOSC的形式表现的HCC，因发生率不高，临床表现复杂，故易误诊。笔者曾遇到3例以腹痛，高热(3例)与黄疸(2例)入院的HCC。术前诊断AOSC。后经剖腹探查病理检查证实为HCC。此乃因肿块压迫胆管或穿破肝内胆管，形成胆总管癌栓梗阻所致胆管炎。本组3例均经切开胆总管取出癌栓，其中1例行肝右叶切除，1例肝楔形切除，1例肝动脉结扎，栓塞，化疗，术后黄疸均消失，症状缓解出院。二者鉴别诊断的关键，在于提高对HCC并发症AOSC的认识，应注意了解既往有无胆道病史，黄疸史，有无寒颤，休克发生，以及肝内占位性病变的性质等。借助AFP，B超，CT等检查，对鉴别诊断有一定价值。

　　(4)门静脉高压症合并上消化道出血　HCC大部分在肝硬化基础上发生，同时由于门静脉癌栓或肿块外压均可能产生门静脉高压症的临床表现，因此术前应进行必要的检查，以减少和避免误诊与漏诊。

　　(5)腹腔内出血　HCC自发性破裂并非少见，Oug报告发生率为14.5%^［2］，本组发生率为10.5%(56/531)，其中8例诊断不明或误诊，经剖腹探查才证实诊断，故对于已诊断为HCC者，如突然腹痛，内出血，则应考虑HCC自发性破裂的可能。但对既往病史不详，突然发生腹内大出血，休克，病情不允许作较多的检查时，则容易误诊或漏诊。笔者^［3］根据多年来临床工作的体会认为：对40岁以上男性的乙肝患者，在无外伤史情况下，突发自发性腹腔内出血，应首先考虑到该病的可能性，在条件许可的情况下，可行急诊B超或CT扫描以明确诊断；若诊断可疑时，应尽早剖腹探查，以便及时诊断和治疗。■

　　作者简介：皮执民(1939-)，男，湖南长沙人，湖南医科大学附属第

　　二医院教授，从事肝癌、胆道方面研究。

　　参考文献：

　　［1］江绍基.临床肝胆系病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1992.401～405

　　［2］Oug GB. Spontaneous rupture of hepatocellu carcinoma［J］. Br Med J, 1972,4(2):146～149

　　［3］皮执民，李铁刚，周建平，等.原发性肝癌自发性破裂的外科处理［J］.湖南医学，1997，14(3)：138～139

收稿日期：1997-10-31

　　修改日期：1998-10-27