尾状叶肝癌切除2例报告

中国普外基础与临床杂志 1999年第4期第0卷 临床经验交流

作者：陈晓理　严律南　侯彩芳　黄祚瑶　熊晓林

单位：陈晓理　严律南　侯彩芳　华西医科大学附属第一医院普外科(成都　610041)；黄祚瑶　成都市金牛区中心医院外科；熊晓林　峨眉山市市医院外科

　　关键词： 尾状叶；肝癌；肝切除

　　尾状叶肝癌相对少见，文献中仅有零星个案报告，对其研究不多。由于其解剖部位特殊，在诊断和治疗方面均有特点。现将我科近期收治的2例临床诊治经过报告如下，并结合文献复习作简要的讨论。

　　1　临床资料

　　例1　男，50岁，15个月前因原发性肝癌行肝Ⅴ段切除术，术后甲胎蛋白一度降至正常。术后第11个月甲胎蛋白再次升高至360 μg/L，但CT及B超检查均未见肝区病变。3个月后再查甲胎蛋白大于400 μg/L。彩色多谱勒检查提示尾状叶区肝血流异常，但多次B超及螺旋CT均未发现肝区肿瘤病灶。为明确肿瘤部位作Seldinger法肝动脉造影，在相当于左肝外叶处发现一2.0 cm×1.8 cm肿瘤性质的造影剂滞留区，诊断为“左外叶肝癌”。患者总胆红素38.0 μmol/L，白蛋白36.0 g/L，少量腹水经利尿治疗后消退，肝功能属Child B级。行剖腹探查术，术中在全肝尤其左外叶区反复检查未探及肿瘤。再次核查动脉造影片，见左肝动脉供血范围内并无异常，肿瘤供血动脉发源于肝固有动脉起始处，始疑为尾状叶肝癌。剪开肝胃韧带后在该区找到肿瘤，遂切除左外叶，牵开肝十二指肠韧带，在良好显示条件下切除尾状叶和肿瘤。术后第8天复查总胆红素为21.0 μmol/L，白蛋白37.0 g/L。病理报告为“肝细胞性肝癌”。

　　例2　男，60岁，因腹胀不适13天，B超发现肝尾状叶“占位性病变”入院。查体：一般情况好，腹部未扪及包块。甲胎蛋白(-)，HBsAg(-)，总胆红素14.7 μmol/L，白蛋白43.0 g/L。螺旋CT提示肝尾状叶8.0 cm×7.5 cm×8.0 cm大包块，和下腔静脉不能分离；超声多谱勒示肿块压迫下腔静脉和门静脉形成湍流，并怀疑包块来源于肾上腺。在作好腔静脉转流的前提下施术，术中见全肝轻度硬变，未探及包块。将患者左倾45度，解剖右肝韧带及裸区，见尾状叶肿瘤和门静脉及下腔静脉紧贴，遂分离出左侧股静脉和左腋静脉分别置管，并和转流泵相连，分别阻断肝上、肝下下腔静脉和门静脉血流，启动转流泵，以600 ml/min的速度从下至上腔静脉转流。在近似无血情况下切除肿块，手术经过顺利，失血1 200 ml。术后第7天总胆红素23.6 μmol/L； 白蛋白38.8 g/L。病理报告为肝细胞性肝癌。

　　2　讨论

　　2.1　尾状叶肝癌病例少而分散

　　尾状叶仅占肝实质总量的1.5%，其发生肝癌的机率尚未有确切的报道，但从一些学者对肝癌切除术的部位统计资料看，尾状叶肝癌相对少见，如Ton-That Tung报道的941例肝癌中仅3例在尾状叶^〔1〕；Takayama的386例中也仅有2例^〔2〕。尾状叶位于上腹腔的最深处，直接附着在下腔静脉的前方、门静脉后方，前上方紧贴肝门板，这一特殊的解剖部位使尾状叶肝癌的诊断和手术较其他部位的肝癌更为困难。而病例少使得有关的资料仅散见于零星的个案报道中。

　　2.2　尾状叶肝癌易漏诊和误诊

　　依据我们的经验，尾状叶肝癌容易误诊和漏诊的原因在于，在肝硬变时常有代偿性的尾状叶长大，如果影像学中肿瘤特征性改变不典型，则肿块易被解释为增生性改变，病例1在手术后重读术前CT片时，以前所见尾状叶的“肥大”事实上正是病灶所在。其次，较大的尾状叶肿瘤可能仅以较细的蒂和下腔静脉相连，此时容易被B超或CT看成是来自邻近脏器如肾上腺的肿瘤，如病例2的早期诊断结果一样。

　　2.3　手术方式和经验尚待积累

　　尾状叶的手术方式较多，由于病例分散，各家所采取的手术方法有较大差异，而主要的差别在于手术的入路选择。在病例1中我们采用了切除左肝外叶以改善显露的方法，此法的优点在于可以直接从左侧和前方显示下腔静脉，并方便切断肝动脉血供，对较小的肿瘤本法简单实用，可作为首选。病例2的肿瘤较大且和右肝和右门静脉紧贴，在入路上我们采用左倾45度，解剖右肝后及裸区，从而从右侧暴露下腔静脉并可较好地显示肿瘤的侧方。在病例2中我们还采用了肝上、肝下下腔静脉和肝门血管阻断，下腔静脉转流术。由于部分尾状叶肿瘤可能包绕下腔静脉或浸润其管壁，采用此法可避免切除过程中出现的大出血，使手术能够从容进行，对积极开展这一区域的手术显然是一大进步。通过本例实践还可以看到，由于尾状叶仅占全肝总量的很小一部分，切除单发于尾状叶的肝癌对全肝功能的影响较小，如果掌握好操作技术要点，失血量及手术损伤甚至可以小于半肝切除。因此，对这以前属于相对手术禁区的尾状叶肝癌，在充分运用新的诊断和治疗技术基础上，应更为积极地开展手术治疗。

　　参考文献

　　1　黄志强主编. 肝脏外科手术学. 第1版. 北京： 人民军医出版社， 1996∶227～246

　　2　谭毓铨主编. 手术创新与意外处理. 第1版. 长春： 吉林科学出版社， 1998∶443～446

(1999-01-06收稿，1999-04-06修回)