胃癌侵犯或累及胰十二指肠区域的手术治疗选择

中国实用外科杂志 2000年第11期第20卷 论著

作者：何裕隆　陈创奇　郑章清　彭俊生　刘统成　黄美近　蔡世荣　詹文华

单位：中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科广州，510080

　　关键词： 胃肿瘤；胰十二指肠切除术；手术治疗

　　【摘　要】　目的　探讨胃癌侵犯或累及胰十二指肠区域的手术治疗选择。方法　回顾性研究了自1994年6月至1999年12月间收治的42例胃癌病人。结果　原发性胃癌41例，胃癌术后复发1例。术式分别为单纯胃癌根治术21例(单纯组)，胃癌根治及胰十二指肠切除术(PD组)12例和姑息手术9例(即姑息组，包括姑息性切除术2例，姑息性胃空肠吻合术3例，剖腹探查及腹腔内肿物活检术3例，胃造口术1例)。单纯根治术后并发症2例，发生率为9.5%，其术后1、3年生存率分别为60.7%和52.0%；PD组术后并发症4例，发生率为33.3%，其术后1、3、5年生存率分别为60.9%、36.5%和36.5%。PD组、单纯组分别与姑息组相比生存率明显提高(P＜0.01)。结论　对侵犯或累及胰十二指肠区域的胃癌采用何种手术治疗，应具体问题具体分析，有根治切除或联合PD手术指征时应积极手术，可提高术后生存率。

　　中图分类号：R6文献标识码：A

　　文章编号：1005-2208(2000)11-0658-03

Choice of surgical therapy for the pancreaticoduodenal region invaded by or involved in stomach carcinoma.

He Yulong，Chen Chuangqi，Zheng Zhangqing，et al.

　　(Department of Gastrointestinal and Pancreatic Surgery，First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences，Guangzhou 510080)

　　【Abstract】　Objective　To investigate the choice of surgical therapy for the pancreaticoduodenal region invaded by or involved in stomach carcinoma.Methods　42 patients with stomach carcinoma invaded by or involved in pancreaticoduodenal region from June 1994 to December 1999 were analyzed retrospectively.Results　The patients were with primary gastric cancer(n=41) and recurrence after gastric cancer radical surgery (n=1).The operative methods of gastric cancer included simple radical resection(SRR group，n=21)，radical pancreaticoduodenectomy(PD group，n=12)，and palliative operation(PO group，n=9)，including gastrostomy (n=1)，palliative resection of tumor (n=2)，gastrojejunostomy (n=3)，and laparotomy and tumor's biopsy (n=3).In SRR group，one-，and three-year survival rate was 60.7% and 52% respectively，and postoperative complication rate was 9.5%(2/21).But the postoperative complication rate of PD group was 33.3%(4/12)，and one-，three- and five-year survival rate was 60.9%，36.5% and 36.5% respectively.The survival rate of PD group and SRR group was markedly better than that of PO group respectively (P＜0.01).Conclusion　Which operative method to be chose on the patients with gastric cancer invading or involving in pancreaticoduodenal region?We should make a concrete analysis of concrete problems.If there are operative indications of radical resection or combined PD resection，radical surgical therapy should be actively completed，thus the postoperative survival rate can be improved.

　　【Key words】　Stomach neoplasm　Pancreaticoduodenectomy　Surgical therapy

　　胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是胃癌侵犯胰十二指肠区域的理想手术治疗，但由于其手术创伤大，术后并发症发生率和手术死亡率高，且能否达到预期的根治效果，尚存在争议。本文结合有关资料作一分析。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　自1994年6月至1999年12月间共收治手术中见肿瘤侵犯或累及胰十二指肠区域的胃癌病人42例。男33例，女9例。年龄32～89岁，平均57.2岁。原发性胃癌41例(包括胃窦部31例，胃体部10例)，胃癌术后吻合口复发1例；其中合并胆囊结石及慢性胆囊炎4例，糖尿病3例，冠心病4例。所有病例术前均行纤维胃镜及病理活检而得到确诊，体检、胸片、B超、CT或MRI检查均未发现肝和肺等远处转移。

　　1.2　术中所见及手术方式

　　术中均见肿瘤侵犯或累及胰十二指肠区域，肿瘤大小2cm×3cm～10cm×12cm，其中腹水3例；肝多发性小转移结节4例，单一小结节2例；腹膜转移7例；侵犯或累及横结肠5例，横结肠系膜1例；侵犯或累及胰体尾部5例；侵犯胆囊1例。将胃癌侵犯或累及周围脏器组织而能够切除，且无远处广泛转移，或肝转移为单个孤立的小结节者作根治性手术，否则改行姑息手术。术式分别为单纯胃癌根治术21例(即单纯组，包括D₁⁺ 1例，D₂ 12例，D₃ 5例，D₄ 3例；其中同时行脾、胰体尾切除术4例，横结肠切除2例，胆囊切除2例，胰体尾切除术1例，肝部分切除22例，十二指肠侧壁部分切除1例)；胃癌根治及胰十二指肠切除术12例(即PD组，包括D₂ 3例，D₃ 6例，D₄ 3例；其中同时行右半结肠切除3例，胆囊切除2例，横结肠系膜部分切除1例)；姑息手术9例(即姑息组，包括胃癌姑息性切除术2例，姑息性胃空肠吻合术3例，胃造口术1例，剖腹探查及腹腔内肿物活检术3例)。

　　1.3　统计学方法

　　计数资料用χ²检验，计量资料用t检验，生存率计算用寿命表法，生存率比较用Wilcoxon检验。所有统计均由SPSS 9.0统计软件包完成。

　　2　结果

　　2.1　手术后结果及并发症

　　PD组术中输血量(1595±720)mL，而单纯组为(1076±680)mL，前者多于后者(t=2.07，P＜0.05)；PD组术后住院天数为(26.5±8.6)d，而单纯组为(17.3±5.7)d，前者较后者明显延长(t=3.70，P＜0.01)。PD组术后并发症4例，发生率为33.3%，其中胆道感染3例(包括反流性食管炎及急性水肿型胰腺炎1例)，胰支架管拔不出1例，而单纯组2例，发生率为9.5%，均为术后反流性食管炎，两组无统计学差异(P＞0.05)；姑息组无术后并发症发生。全组无1例死亡。治愈33例，好转6例，行肿物活检术而未愈3例。出院后均作正规的化疗。

　　2.2　术后病理

　　本组腺癌24例，低分化腺癌9例，粘液腺癌7例，印戒细胞癌2例。单纯组淋巴结转移17例，转移率81%，其中N₁ 5例，N₂ 10例，N₃ 2例；PD组淋巴结转移9例，转移率75%，其中N₁ 5例，N₂ 3例，N₃ 1例。Borrmann分类：1型1例，2型13例，3型21例，4型7例。PD组病理标本发现胰头或十二指肠区域癌细胞阳性者8例，阴性者4例有炎性细胞浸润，而单纯组发现胰头包膜或十二指肠壁周围组织癌细胞阳性者4例，阴性者均为炎性细胞浸润。

　　2.3　预后

　　本组术后均获得随访，随访2～66个月，平均16.5个月。PD组术后复发2例，复发率为16.7%，其中1例于术后8个月发生腹壁切口种植转移和胸、腹腔血性腹水，另1例于术后26个月胃空肠吻合口复发；死亡6例。单纯组复发4例，复发率为19%，分别发生于术后5、7、14和46个月，其中胃空肠吻合口复发2例，左锁骨上淋巴结和肝转移各1例；死亡10例。PD组与单纯组间的复发率差异无统计学意义(P＞0.05)。姑息组、PD组和单纯组术后中位生存期分别为2.7、29.7和45.2个月，术后1、3年生存率在单纯组分别为60.7%和52%，在PD组分别为60.9%和36.5%，后者5年生存率为36.5%；而姑息组术后半年生存率为22.2%。全组间生存率比较其差异有非常显著统计学意义(P＜0.01，见图1)。其中PD组和单纯组生存率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而PD组、单纯组分别与姑息组相比生存率明显提高(P＜0.01)。

图1　　生存函数曲线

　　3　讨论

　　胃癌易侵犯或累及周围组织，如胰、十二指肠、横结肠等，根治性切除手术是治疗胃癌最理想的方法。以往曾将胃癌侵犯胰十二指肠区域列为手术的禁忌证，但随着医疗技术的进步和器械的发展，越来越多作者已意识到进展期胃癌通过联合脏器切除或胰十二指肠切除术可达到根治的效果，其术后生存期得以延长，或生存率得以提高，甚至有生存10年以上的报道^［1～3］。Hirose等^［1］报道T4期胃癌侵犯胰头中9例病人行PD的中位生存期为19个月，而12例行次全胃切除术者则为9个月，前者较后者明显延长。

　　本组占同期收治的全部胃癌的12.4%(42/338)，其中行根治性手术占本组的78.6%，而PD组占28.6%。全组低分化腺癌9例，粘液腺癌7例，印戒细胞癌2例，共占全组的42.9%，而Borrmann 3和4型28例，占66.7%，为恶性程度高的病理组织学类型，故分化程度差的胃癌易浸润邻近组织或转移扩散。33例根治性手术病人中淋巴结转移26例，转移率78.8%，说明胃癌淋巴结清扫在根治性手术治疗中占有十分重要的地位。尽管胃癌行PD联合根治手术较单纯组创伤大，手术时间长，术中失血和输血量多，术后并发症发生率也高，但两组生存率比较无统计学差异。PD组住院期间无一例死亡，其术后生存期已超过4年者有3例，最长达66个月，而单纯组仅1例超过4年，且于51个月死亡。术后1和3年生存率在单纯组分别为60.7%和52%，在PD组分别为60.9%和36.5%，明显高于姑息组，且PD组和单纯组术后中位生存期分别为29.7和45.2个月，明显好于姑息组(2.7个月)，因此，对胃癌有行根治术或联合PD手术指征者应采取积极的态度，以免失去根治的机会。

　　侵犯或累及胰十二指肠区域的胃癌采取何种手术应视具体条件而定。病人年龄较大，一般情况较差，合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病者，不宜行PD或胃癌扩大根治术；部分病人经过积极的术前准备，重要脏器功能得到改善，增强手术的耐受性，术后作重症监护处理，也可考虑行PD。若术中发现肿瘤与胰十二指肠区域形成团块状，固定，或发现腹腔内广泛转移、癌性腹水、肝多发性转移灶或No 16淋巴结转移者，宜选择姑息性手术，如胃空肠吻合或胃造口术等；胃癌与胰十二指肠区域粘连紧密难以分离但尚可推动，可直接行PD的胃癌扩大根治术；胃癌与胰十二指肠区域粘连能分离时，宜取胰十二指肠区域受累组织切缘作冰冻病理检查，如果发现癌细胞阳性，则行PD的胃癌根治术，否则行单纯的胃癌根治术即可。应强调术中作冰冻病理检查的重要性，尽量避免胰十二指肠区域受癌细胞浸润却作单纯的胃癌根治术，使肿瘤细胞残留，相反胰十二指肠区域与癌肿炎性粘连却作了PD的胃癌扩大根治术，导致病人遭受不必要的手术创伤，增加了并发症与病死率。即使是有经验的外科医生亦难以分清胃癌与胰十二指肠区域粘连是肿瘤浸润抑或炎性粘连，正如本组行PD的12例病人中术后病理检查证实受累的胰头或十二指肠区域癌细胞阳性者8例，另4例为炎性细胞浸润，而单纯组发现胰头包膜或十二指肠壁周围癌细胞阳性者4例。张雪峰等^［3］也持相同的观点，并认为对胃、胰腺、胆总管的切缘亦应活检，以判断切除范围是否足够。

参考文献

　　1，Hirose K，Onchi H，Iida A，et al.Surgical results of pancreaticoduodenectomy for carcinoma of the distal third of the stomach.Int Surg，1999；84(1)：18

　　2，Menjo M，Nimura Y，Hayakawa N，et al.Ten-year survival after pancreatoduodenectomy for advanced gastric cancer:report of two cases.Hepatogastroenterology，1999；46(26)：1253

　　3，张雪峰，宗修锟，陈源光，等.根治性胰十二指肠切除在胃癌中的应用.中华肿瘤杂志，1998；20(2)：145

(2000-05-29收稿　2000-06-27修回)

　　【文后评论】　胃癌联合切除胰十二指肠切除术(PD)，自20世纪50年代前后即有零散报道。皆谓并发症多、疗效欠佳而搁置。当时选择的病例多为晚期者，属姑息切除。直至近年，随着胃癌研究的不断深入，此手术经验已趋成熟，胃癌联合PD手术报道增多。本文即为此手术近年国内报道代表之一。探讨了适应证，做了疗效比较。对此手术有重新评价之必要。

　　为了更好地开展此手术，首先应强调适应证的选择。外科医师应具有更充分的胃癌病理生物学行为与转移扩散的知识。熟悉胃下部癌侵及胰十二指肠的途径；胃下部癌胰头前后上下淋巴结的分布与转移特点，No 3、4D、5、6、7、8、9、12、13、14、17淋巴结的流向、互通与分型的识辨；癌肿与胰十二指肠粘连、侵袭的确定。这些问题又是难点问题。为此，术前、术中详尽的影像学、病理学、细胞学检查甚为重要。

　　建议现阶段侧重选择胃下部(特别后壁受累)Borrmann 2、3型胃癌，溃疡底极易侵及胰头，术中不宜强行分离。淋巴结转移较限局，如大结节融合型转移淋巴结侵及胰十二指肠者。手术中应检查腹腔脱落癌细胞，努力避免癌残留，认真做好淋巴结清除术。力争提高根治切除率，降低姑息切除率。

中国医科大学第一临床学院肿瘤科教授　陈峻青