食管癌和良性食管狭窄的显微外科重建术

　　西北国防医学杂志2000年第21卷第4期

杜繁景　魏万礼　沈君礼　孙平安

　　摘　要：目的：探索显微外科在食管良性、恶性狭窄的应用效果。方法：对14例食管闭锁或狭窄病例进行了游离或带蒂的空肠段食管重建术和系膜动静脉－颈总动脉、颈外静脉吻合术，1例为上段食管闭锁，11例为中上段食管癌性狭窄，3例为化学性烧伤性狭窄。结果：14例重建手术中无院内死亡，1例因动脉吻合供血障碍再次手术，均康复出院。结论：本法是一种安全有效的治疗方法。

　　关键词：食管肿瘤；显微外科；食管狭窄；食管重建

　　食管手术切除后所致食管缺损的治疗方法较多，但均不理想，并发症相对较多。特别是应用胃、结肠代食管失败后治疗这类缺损更为困难。为此，我院自1981年以来应用显微外科技术进行空肠移植重建食管缺损14例，取得了较为满意的疗效，现介绍如下。

　　1　临床资料

　　1．1　一般资料：本组男8 例，女6例；年龄7～60岁，平均47.3岁。中段食管癌8例，上段3例，烧伤性狭窄3例。2例行空肠游离移植，颈部吻接血管，重建颈段食管缺损；10例空肠部分带蒂移植颈部吻接血管，重建胸段食管；2例空肠部分带蒂移植，胸部吻接血管重建胸段食管缺损。本组中13例一次重建成功，1例因供血障碍再次手术成功。

　　1．2　手术方法：自体空肠移植重建食管缺损，基本术式分：移植空肠部分带蒂远端吻接血管(图1，图2)及游离空肠移植吻接血管(图3)两种术式。手术分颈、腹两组或胸、腹两组同时进行。

　　颈部手术组：沿左胸锁乳突肌前缘取斜切口，解剖分离供区动脉、静脉血管，本组动脉以颈总动脉为首选，静脉以颈外静脉为首选。分离出颈段食管在食管预定线切断食管，缝合闭锁近端、远端食管与移植空肠吻合。如系移植肠管失败所致颈段食管缺损，将食管残端解剖出3～5 cm，并将原移植存活肠管远端解剖出3～5 cm，供与移植肠管吻合。颈部解剖原移植存活肠管困难时，可切除部分胸骨柄及左侧胸锁关节，必要时纵行剖开胸骨。空肠部分带蒂，或游离移植空肠重建食管吻接后再行移植肠管与食管吻合及肠管与原肠管吻合。

　　腹部组：取上腹正中切口或上腹正中旁切口进腹，屈氏韧带下将部分空肠提出切口，选择以肠管较易展直、肠系膜血管较粗、较长、有利吻合为原则。本组常选择距屈氏韧带下20 cm 取再 造食管所需长度，于移植肠管远端选择各1～2条动脉、静脉供吻接血管用，并选好近端肠管带蒂血管，颈部移植床及供吻接血管和胸骨后隧道。准备完毕后，在预先选择好的移植肠管两端切断肠管，用生理盐水冲洗肠

图1、图2　移植空肠部分带蒂远端吻接血管术式示意图

　　图3　游离空肠移植吻接血管术式示意图

　　注：①肠系膜动静脉与颈总动脉颈外静脉吻合；②离断的肠系膜动静脉分支；③肠系膜动脉肋间动静脉吻合。

　　腔及新洁尔灭冲洗消毒肠腔，缝合关闭移植肠管远端，保留移植肠管血管蒂，分离结扎系膜及供吻接血管。经横结肠、胃后通过胸骨后隧道或食管床将移植肠管远端及备用吻接血管移至颈部或胸部。移植肠管与胃吻合，腹腔切断空肠行端吻合。游离移植空肠，根据所需肠管长度分离出吻接血管，待颈部移植床及供吻接血管准备完毕，在预定移植肠管两端切断肠管，用生理盐水冲洗肠腔，新洁尔灭冲洗消毒肠腔，分离结扎移植肠管系膜，将游离空肠移至颈部。腹腔切断空肠行端端吻合。

　　胸部组：取左侧标准剖胸切口进胸。切除食管病变，选择好供区血管，本组常选择第四肋间动脉、静脉。将带蒂肠管远段固定数针，先行血管端端吻合，后行食管与肠管吻合。

　　2　讨论

　　2．1　应用显微外科技术移植空肠重建食管，经临床观察，术后效果较其它修复食管缺损方法好，特别对其它方法修复食管缺损失败的病例提供了一个较好的治疗方法。它的主 要优点是：①保留了胃的正常解剖生理功能；②防止了胸胃综合征及返流性食管炎并发症；③建立了比胃结肠代颈段食管更为丰富的血运，食管与肠颈部一层吻合也未发生肠吻合口瘘，对化学性灼伤所致食管狭窄或闭锁，远较结肠、胃、食管等重建食管手术方式优越，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点。

　　2．2　移植空肠选择。张涤生教授^［1］ 主张选择空肠在屈氏韧带下6～12 cm，肠 管缺血时间最长不超过90 min。本组选择以肠管均在屈氏韧带下20～30 cm，肠管较易展直、血管较长、有利吻合为原则。经动物实验及本组4例观察，肠管缺血时间2 h 也可获得成功。

　　2．3　供区血管选择，有关文献报告^{［2 ，3］}，以甲状腺上动脉为首选供区血管，但甲状腺上动脉位置高，直径细、短，往往长度受限，有的吻合后张力大，移植血管费时较长，又多增加一个吻合口，吻合口发生阻塞的危险必然增加。本组1例失败可能是甲状腺动脉较细与吻合血管口径不一，及吻合后血管张力大有关，致吻合口血栓形成，肠管坏死后改用颈总动脉吻合成功。本组以颈总动脉为首选，易暴露，好分离，血流充足，压力高，易保证移植肠管血运。同时可根据移植肠管吻接血管长度，随意选择吻合部位，勿需移植血管。

　　2．4　移植肠段的走行以胸骨后前纵隔径路为 首选^［4］。优点是，前纵隔内为疏松脂肪组织，较易分离、空隙大、距离短、移植肠管不受压，无需开胸，隔肌和胸骨柄后孔宽4 cm，并将心包上韧带剪开，防止术后压迫肠管引起进食困难或肠管坏死。移植空肠段经胸骨后拉运过程中拉力要适中，防止将血管拉断，导致手术失败。

　　2．5　肠系膜静脉比一般静脉管壁薄，也较脆弱，外膜适当剥离，只要保证吻合口光滑、吻合时不将外膜夹于吻合口即可。对于血管痉挛可采用液压法或定点缝线牵拉法，但要避免损伤内膜，拉力要适中，颈部因受呼吸运动的影响，同时显微外科视野小，吻合血管时必须随着呼吸运动进出针，与呼吸运动不协调的操作有将血管壁撕裂造成吻合困难，增加吻合口血栓形成的危险。

　　2．6　此术式切口因颈胸－腹相互连通，较易污染，一定要严格无菌操作，器械分颈、胸、腹三组。术者调换手术区域时要更换手套，必要时更换手术衣。冲洗移植肠腔时要严禁污染手术野或流入腹腔，移植肠管通过隧道时，最好将肠腔上端残口内翻缝合或用阴茎套将断端套入结扎，避免污染隧道、移植床及手术野。

　　(本文承蒙兰州军区兰州总医院张世范教授指导)

　　作者简介：杜繁景(1946-)，男，主任医师杜繁景(解放军第10医院，甘肃 武威　733000)

　　魏万礼(解放军第10医院，甘肃 武威　733000)

　　沈君礼(解放军第10医院，甘肃 武威　733000)

　　孙平安(解放军第25医院)

　　参考文献：

　　［1］张涤生，黄偶麟，王　炜，等．应用显微外科技术进行空肠移植修复食管缺损［J］．中华外科杂志，1979，19：154．

　　［2］郭昭扬，俞力超，徐新华，等．血管吻合与空肠移植在食管外科中的应用［J］．中华胸心血管外科杂志，1995，11：4．

　　［3］张岩峰．游离空肠移植在食管癌外科中的应用［J］．中华外科杂志，1990，28：670．

　　［4］黄长荣，高　炜，贾书斌，等．食管癌术后吻合口瘘的防治体会［J］．西北国防医学杂志，1996，17(2)：115－116．