大肠癌早期诊断的现状

世界华人消化杂志 1999年第7期第7卷 专家述评

作者：于皆平　董卫国

单位：湖北医科大学附属第一医院消化系病研究室　湖北省武汉市　430060

关键词：结直肠肿瘤/诊断；癌前状态；内窥镜检查；活组织检查

　　中国图书馆分类号　R735.34

　　Subject headings　colorectal neoplasms/diagnosis; precancerous conditions; endoscopy; biopsy

　　大肠癌(colorectal cancer)是常见的恶性肿瘤之一. 肿瘤流行病学调查显示，大肠癌在欧美地区为最常见的恶性肿瘤，平均每20个成年人中就有1人患此病，其发病率及死亡率明显高于亚非国家. 在我国大肠癌占全部恶性肿瘤的5%～7%，居第4～6位，年死亡人数约40000例，5a平均生存率低于40%. 随着人民生活水平的提高，饮食结构不断西化，大肠癌的发病率正迅速增高. 另外，年青人罹患大肠癌的病例也逐年增多，已引起人们的广泛关注. 迄今大肠癌的确切发病机制还不清楚，尚不能针对病因加以治疗，因此大肠癌早期诊断，对改善患者预后具有极其重要的意义，也是大肠癌目前防治研究的重点.

　　1　大肠癌的癌前病变

　　1.1　大肠腺瘤　早在20世纪60年代，Morson就从组织学角度提出腺瘤-癌(adenoma carcinomasequence)学说，即正常肠粘膜→增生→息肉→腺瘤→不典型增生→大肠癌，全过程短者需2a，长者10⁺a，一般需数年. 以家族性息肉病癌变发生率最高，40岁以上者癌变率几为100%. 绒毛状腺瘤的癌变率为40%，管状腺瘤为3%～8%. 1992年，Vagelstein和Fearon从分子学水平进一步阐述了大肠腺瘤恶变的遗传模式，即大肠癌的发生是一个涉及多个癌基因激活和抑癌基因失活的复杂演进过程，目前已知的与大肠癌相关的癌基因有ras,c-myc等，抑癌基因有p53，APC，MCC，DCC，p16，nm23，CD44等.

　　1.2　炎性肠病　包括溃疡性结肠炎和克隆病. 对于那些20岁以下，病变累及全结肠或病程超过10a的溃疡性结肠炎应高度警惕，因为它们更易癌变. 有报道克隆病癌变率约为1.8%～4.8%，多见于病程20a以上者.

　　1.3　血吸虫性慢性结肠炎　目前该病已大为减少，但在血吸虫病流行区应重视其转归. 凡患有上述三种疾病中任何一种者都属于大肠癌高危人群，应严密观察，必要时定期行相关检查，如纤维(电子)结肠镜，详见下述.

　　2　大肠癌的早期诊断手段

　　2.1　粪便检查　粪便潜血试验可作为大肠癌的早期诊断线索. 中年或中年以上患者有腹痛、不明原因的大便习惯和性状改变、贫血、短期内消瘦明显等，此时做粪便潜血试验，若为阳性，应疑诊为大肠癌. 目前常用的粪便潜血试验有联苯胺化学法和免疫法. 免疫潜血试验敏感性、特异性均强于化学法，且操作简便，现已研制出高敏感快速免疫潜血试剂盒，并用于大肠癌高危人群的筛检. 另外直肠粘液T抗原检测试验也被用于大肠癌高危人群的筛检. 周殿元等将上述两种方法结合起来用于大肠癌早期诊断，效果良好，值得推广. 近几年，随着分子生物学的不断发展，大肠癌癌组织中多种基因变异已被阐明，但通过粪便查找基因改变鲜有报道，本研究室采用PCR-SSCP技术对大肠癌患者粪便中脱落细胞进行抑癌基因p53突变检测，发现其突变率显著高于正常人粪便. 因此，粪便中基因变异的检测有利于大肠癌的早期诊断.

　　2.2　血清学检查　最常见的是检测大肠癌患者血清中癌胚抗原(CEA)，一般用放射免疫法. 尽管CEA对大肠癌的诊断没有特异性，但对其进行定量动态观察，有助于大肠癌的早期诊断. 与CEA相类似的还有源于大肠癌的单克隆抗体标记如CEA，CA-50，CA-195，CA-199等也可用于大肠癌早期诊断，并且在判断大肠癌手术效果及监测术后复发方面也有一定的作用. 另外，某些酶类如鸟氨酸脱羧酶和尿激酶也可用于癌变预测.

　　2.3　生物学检查　采用流式细胞术，定量分析大肠组织中DNA，通过发现非整倍体细胞系增多，尽早对可能发生的癌变进行诊断. 另外，核内DNA定量分析还可运用显微分光光度术. DNA染色核形态自动图象分析法也是一种早期癌变的指标，可通过对大肠腺瘤组织中核形态进行定量分析来发现癌变.

　　2.4　免疫组织化学检查　现已发现大肠癌中存在多种癌基因和抑癌基因改变，如ras,p53,p16,nm23等. 运用免疫组化法检测癌基因过度的蛋白表达如ras或抑癌基因表达缺失如p16，可作为大肠癌诊断的重要线索.

　　2.5　分子生物学检查　运用PCR，PCR-SSCP，核酸分子杂交等分子生物学技术，对大肠腺瘤或异常增生的大肠组织中癌基因突变或抑癌基因失活进行检测以期早期发现大肠癌，如对ras基因点突变及p53基因突变的检测等. 基因诊断是一种具有广阔应用前景的新兴技术，相信在不久的将来，用于早期诊断各种癌肿的基因诊断试剂盒将面世.

　　2.6　内镜检查　早期大肠癌大多为息肉样隆起型，大小常为1cm～3cm，有蒂，且管状腺瘤多见. 内镜直视下所见病灶若表面高低不平，明显充血或有糜烂和渗液，直径＜2cm，多为大肠粘膜内癌，若直径＞2cm，表面凸凹不平，伴有糜烂或溃疡，有炎性渗出物覆盖，多为大肠粘膜下层癌. 在许多情况下，内镜直视很难区分良、恶性病变，须行活组织检查或细胞学检查. 因此，大肠镜电凝息肉摘除、全瘤活检是诊断和治疗早期大肠癌的重要手段.

　　2.7　超声内镜检查　近几年有关超声内镜检查临床报道逐渐增多. 已知大肠在超声下可显视5个(高频探头下为9个)不同回声，而大肠癌在超声下实体呈现回声高低不一的混合象，有时可用于大肠癌早期诊断，并且能区分早期癌位于粘膜内还是粘膜下层.

　　2.8　影象学检查　X线钡剂灌肠、计算机体层摄影(CT)、核磁共振(MRI)等有时也能发现早期大肠癌.

　　3　大肠癌的早期诊断程序

　　3.1　大肠癌高危人群的建立　除上述癌前病变以外，大肠癌患者家庭成员、已接受治疗的大肠腺瘤患者、多次进行盆腔放疗患者等均被视为大肠癌高危人群.

　　3.2　大肠癌高危人群的筛检　通常采用免疫潜血试验和直肠粘液T抗原检测试验，亦可采用上述其他方法如血清学和生物学检查，但前者具有敏感性强、特异性好、简单经济、易于接受等特点，故为首选.

　　3.3　大肠癌的早期诊断　对于免疫潜血试验和(或)直肠粘液T抗原检测试验阳性的患者应尽早行内镜检查，必要时还须进行活组织检查或细胞学检查，这样可使大肠癌漏诊率大为减少.

　　作者简介：于皆平，男，1932-11-15生，山东省文登市人，汉族，1961年中山医科大学医疗系本科毕业，现任教授、主任医师、博士生导师、消化系病研究室主任. 主要从事消化系病的诊断研究，对大肠疾病和消化道内镜临床应用造诣较深. 发表论文315篇，主编《纤维大肠镜临床应用技术》等6部，已取得科研成果12项.

　　通讯作者　于皆平，430060，湖北省武汉市解放路238号，湖北医科大学附属第一医院消化系病研究室.

　　Tel. +86·27·88066649，　Fax. +86·27·88066649

　　Email. YuYang 68@public.wh.hb.cn

收稿日期　1998-07-30