老年人大肠癌围手术期营养支持59例体会
中国普外基础与临床杂志 1999年第1期第9卷 临床经验交流
作者：崔江云 李晓延 张炳彦
单位：昆明医学院第二附属医院外科(昆明 650101)
关键词：老年人；大肠癌；围手术期营养
我科自1988～1993年共收治65岁以上老年大肠癌患者59例，占同期大肠肿瘤的25%。老年患者各器官功能均呈退行性改变，免疫功能低下，故合并症多〔1〕。现就老年人大肠癌患者围手术期营养支持体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
59例中男45例，女14例，男女比为3.14∶1；年龄65～82岁，平均69.8岁，其中70岁以上者占47.4%。临床表现以腹痛、便秘、大便习惯改变、血便及粘液血便为主，同时伴有不同程度的消瘦、贫血等营养不良，以腹部包块伴完全或不完全性肠梗阻入院者24例。病程3个月至1年半，平均5.5个月。
1.2 肿瘤部位及病理分期
肿瘤位于右半结肠26例，左半结肠17例，乙状结肠及直肠16例。59例均行手术治疗，并经病理组织学确诊。其中腺癌45例，粘液癌14例。按Duke’s分期，属A期9例，B1期23例，B2期14例，C1～2期8例，D期5例。
1.3 手术方式
59例中行择期手术45例，急诊手术14例。右半结肠切除25例，左半结肠或乙状结肠切除16例，直肠前切除4例，经腹会阴联合直肠癌根治术7例。5例肿瘤不能切除者行组织活检及肠造瘘术，术中及术后近期无死亡。
1.4 围手术期营养状态评估及营养支持
目前国内对围手术期患者营养状态的评定尚无统一标准。我们以患者的体重变化及血浆白蛋白和血红蛋白的测定值作为患者入院时以及治疗后的营养评估指标。59例患者入院时体重在3～6个月内下降大于理想体重10% 18例，血浆白蛋白＜35g/L 23例，血红蛋白＜10g/L 14例。以血浆白蛋白＜35g/L，体重降低大于理想体重10%为营养不良的评估标准，本组59例患者中40例有不同程度的营养不良，其中14例因行急诊手术治疗术前未行营养支持外，其余均在术前给予营养支持，时间7～14天，以患者一般情况改善，体重增加或不再继续下降，低蛋白血症得到纠正(血浆白蛋白≥35g/L)，贫血纠正(血红蛋白≥10g/L)为有效标准，从而行择期手术治疗。术后59例均接受TPN支持，时间为5～14天，以患者胃肠功能恢复，能口服补充营养而逐步减量或停止。营养支持以深静脉置管为主，术前少数患者以外周静脉补充营养。营养成分主要为葡萄糖、脂肪、氨基酸、白蛋白、新鲜血及各种维生素、微量元素等。非蛋白质热卡为20～30 cal/kg.d，氮0.12～0.2g/kg.d，脂肪所提供的热量占总热量的30%～40%。
1.5 结果
根据上述营养评估标准，本组病例中，40例患者术前进行了营养支持。59例均在术后行TPN支持，术前体重增加的患者，术后体重减轻较少；术前低蛋白血症得到纠正，则术后仍能保持正氮平衡，手术耐受力明显提高，术后无严重并发症。手术前后得到营养支持的患者，术后一般情况较好，自我感觉及体力、自我护理能力均恢复较快，平均住院日较未行TPN支持的患者缩短4～6天。
2 讨论
2.1 老年患者围手术期营养支持的必要性
患者在手术、创伤及严重感染时，常常伴有消化道解剖或功能上的障碍而不能正常进食，同时由于发热、应激反应、体液及消化液的严重丧失，患者对热量及蛋白质的需要量明显增加〔2，3〕。老年大肠癌患者除上述因素外，病程长，各器官功能低下，消化功能障碍，慢性失血是其特点，故常伴有不同程度的营养不良和贫血，对手术、创伤的耐受力较青壮年人明显降低，术后并发症如切口裂开，胃排空延缓，切口感染及肺部感染等发生率明显增高，手术后的恢复也较为缓慢。所以对老年大肠癌患者及老年外科疾病患者进行围手术期营养支持显得尤为重要。有作者报道，手术前后的营养支持能降低术后并发症的发生率与手术死亡率，缩短住院日〔4，5〕。本组患者多数在入院时有不同程度的营养不良，经过围手术期营养支持，低蛋白血症在术前得到纠正，术后血浆白蛋白无明显降低，74%的患者在术后短期内达到正氮平衡，其结果与上述观点相同。
2.2 营养支持的时间
营养不良的患者，术前进行营养支持能改善患者的营养状态，增加对手术的耐受力，明显减少术中及术后并发症。术前营养支持一般进行7～14天，时间过短难以达到理想效果。若术前病情不允许行营养支持的患者，术后应尽早给予营养支持。本组59例老年大肠癌患者均在术后24小时内开始接受TPN支持，其疗效满意。术后营养支持时间的长短视病情而定，以病情稳定、患者能口服补充机体所需要的营养而作为停止TPN支持的标准，但一般不应少于1周。
2.3 老年人营养支持的特点
在老年患者的TPN支持中，应考虑到老年人在营养物质的需要和物质代谢方面均有别于青壮年人。除了对水的需要量降低外，葡萄糖的利用也有不同程度的障碍，即便补充外源性胰岛素，葡萄糖的利用仍会受到干扰〔2，6，7〕。因此，对于围手术期老年人的营养支持应适当减少葡萄糖的用量。脂肪乳剂作为重要的能量来源被广泛用于围手术期营养支持，但老年人血中脂蛋白和核糖蛋白脂肪酶活性降低，脂肪的廓清能力也有降低，故脂肪乳剂的用量也应适当。增加人血白蛋白及新鲜全血或血浆制剂是必要的。即老年患者的TPN宜采用低糖低脂高蛋白的原则，总热量不宜超过30 cal/kg.d，脂肪所提供的热量以不超过总热量的40%为宜，而氨基酸的种类则应根据不同的疾病而选择。
参 考 文 献
1 Sjodch R, et al.Primary versus staged resection foreccute obstructing colanectal, carcinoma. Br J Surg, 1992; 79(7)∶685
2 乔江春. 老年病人的营养支持. 实用外科杂志， 1991; 11(10)∶553
3 黎介寿. 围手术期营养支持. 普外临床， 1990； 5(1)∶
4 Penllen J, Cmaechers D. Reduction operative, morkidity and postoperative nutrition support. Ann Surg, 1990; 192(5)∶604
5 Askanafi J, Seasken PC. Effect of immediated post operative nutrition support on lekgth of hospitalization.Ann Surg, 1986; 203(3)∶238
6 Morley JE. Nutrition staus of the eldesly.Ann J Med, 1986; 81(4)∶679
7 Black PS,Brooks D, Besseg P. Mudurish of insulin resistance following injury.Ann Surg, 1982; 196(4)∶420
(1998-01-20收稿，1998-11-02修回)
用户登录 
新用户注册