多原发性大肠癌(附31例报告)
中国普外基础与临床杂志 1999年第1期第9卷 临床研究
作者：王振义 尹伯约 闫于悌 吴中南 余国生
单位：王振义 吴中南 余国生 解放军第一医院(兰州 730030)；尹伯约 闫于悌 甘肃省人民医院
关键词：结肠；直肠；多原发性癌；诊断；治疗
摘要 报告我院自1980年以来收治的多原发性大肠癌(MPCC)31例，占同期收治大肠癌患者的2.1%(31/1 450)，其中同时性多原发癌22例，异时性多原发癌9例。31例中有2个原发癌灶者26例，3个原发癌灶者2例，4个原发癌灶者1例，5个原发癌灶者2例。笔者就MPCC的发病概况、发生因素、诊断治疗及预后等问题结合文献进行了分析讨论，特别提出了MPCC漏、误诊的原因及其预防措施。
REPORT OF 31 CASES OF THE MULTIPLE PRIMARY COLORECTAL CARCINOMA
Wang Zhenyi, Yin Boyue, Yan Yuti,et al.
The First PLA Hospital, Lanzhou 730030
Abstract Thirty one cases of multiple primary colorectal carcinoma (MPCC) have been treated in our hospital since 1980, which account for 2.1%(31/1 450) of the patients with colorectal carcinoma in the corresponding period .Twenty-two of them were synchronous carcinoma and 9 cases metachronous carcinoma. Among the 31 cases there were 26 cases with two primary carcinomas, two cases with three primary carcinomas, 1 case with four primary carcinomas and two cases with five primary carcinomas. After reviewing the literature concerned , the author made an analysis of the incidence, the factors inducing MPCC takes place and the diagnosis and the treatment of the disease with emphasis on the discussion of the misdiagnosis and preventive measures.
Key words Colon Rectum Multiple primary carcinoma Diagnosis Treatment
多原发性大肠癌(multiple primary colorectal carcinoma,MPCC)又称为大肠重复癌，可分为同时多发癌(synchronous carcinoma,SC)和异时多发癌(metachronous carcinoma, MC)，它是大肠癌的一种特殊临床病理类型。随着大肠癌发病率增高，术后患者生存时间延长，有关多原发性大肠癌报告日益增多〔1～12〕。现将我院自1980年以来收治的31例MPCC病例并结合有关文献资料分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
31例中男21例，女10例，年龄25～70岁。属SC者22例，平均年龄50.9岁；属MC者9例，其第1癌平均年龄41.7岁，第2癌为49岁；MC第1癌至第2癌间隔时间为14个月～12年，平均7.8年，第2癌与第3癌间隔时间为7年。有4例具有遗传性非息肉病性大肠癌家族史。
1.2 癌灶状况
本组31例共计72个癌灶，均经结肠内镜及X射线造影检查确诊并经病理学证实。属SC共计22例51个癌灶，MC共计9例21个癌灶。SC中有2个原发癌灶者18例，3个原发癌灶者2例，4个原发癌灶者1例，5个原发癌灶者 1例；癌灶间相距小于10cm者8例，大于10cm者14例；癌灶位于同一根治性切除范围内16例，不同切除范围内6例。MC中有2个原发癌灶者8例，5个原发癌灶者1例；其癌灶在大肠的分布情况见附表。
附表 31例MPCC之72个癌灶分布情况
| 分类 |
n |
盲肠 |
升结肠 |
结肠肝曲 |
横结肠 |
结肠脾曲 |
降结肠 |
乙状结肠 |
直肠 |
合计 |
| S C |
22 |
5 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
15 |
23 |
51 |
| MC |
9 |
3 |
3 |
2 |
3 |
1 |
1 |
5 |
3 |
21 |
1.3 治疗
除SC组中2例拒绝手术自动出院，2例剖腹探查后因癌肿难以切除而施行回肠横结肠转流术，于术后8个月及12个月又因远端癌肿梗阻再次行降结肠或乙状结肠造口术外，其余27例均施行根治性切除术。其中18例SC患者先后共施行23次手术；9例MC患者先后共施行19次手术。手术方式包括：Mile’s术10例次，Dixon术4例次，右半结肠切除术12例次，横结肠局段性切除术2例次，左半结肠切除术3例次，左半结肠切除+Mile’s术1例次，乙状结肠局段性切除术4例次，Hartmann’s手术1例次，直肠癌经肛门径路局部切除术1例次，直肠癌经骶尾径路扩大切除术1例次，降结肠局段性切除术1例次，全结肠切除术1例次，全大肠切除＋回肠造口1例次。
1.4 病理类型
肿瘤均属分化性腺癌21例，均属粘液腺癌5例，属分化性腺癌+粘液腺癌者5例。SC组行根治手术18例中有淋巴结转移者6例，无淋巴结转移12例；MC组有淋巴结转移者4例，无淋巴结转移者5例。本组有9例伴有大肠腺瘤，占29%。
1.5 随访
除2例SC患者未手术失访外，其余29例均获随访。其中SC组中术后生存5年以上者8例，于术后2个月内死亡1例，于术后2年死亡2例，术后3年死亡3例，其余6例系行根治术后不到3年，均健在。MC组从第1癌手术治疗后开始计算生存时间，生存5年以上9例，10年以上7例，有2例已生存18年。
2 讨论
2.1 发病概况
MPCC临床上并非少见。其发病率目前尚无精确统计，国外Enker〔10〕和Lee〔11〕报告本病发病率占同期大肠癌的0.6%～12.3%，国内文献报告为1.39%～12.8〔1～7〕。本组31例，占同期大肠癌患者的2.1%(31/1 450)。
MPCC可发生于大肠任何部位，但有明显的部位分布趋向性。即在直肠、乙状结肠和盲肠部位发生较多。本组72个癌灶，位于直肠占36.1%(26/72)，乙状结肠占27.8%(20/72)，盲肠占11.1%(8/72)，与邵永孚等〔2〕、张胜本等〔3〕及Cunliffe等〔9〕报告的相近。本组22例SC病例中，癌灶均位于同一肠段4例(18.2%)，位于相邻肠段10例(45.5%)，位于不相邻肠段8例(36.4%)；在9例MC病例中，癌灶发生时序为先口侧后肛侧4例，先肛侧后口侧5例。
2.2 发生因素
MPCC形成病因复杂，至今仍在研究探讨中。综合有关文献和分析本组资料，其发生与以下因素有关。
2.2.1 遗传因素 遗传性非息肉病性大肠癌患者易发生本病，其家族成员中可有20%的发生率，常表现为MC〔7〕。本组有4例具有遗传性非息肉病性大肠癌家族史，占12.9%。
2.2.2 大肠腺瘤癌变 大肠腺瘤与MPCC发生有着极其密切的关系，在大肠癌形成与发展过程中，腺瘤-腺癌顺序已为多数病理及临床工作者所熟知。蔡成机〔4〕报告一组资料显示，MPCC伴有腺瘤或腺瘤癌变者占55.5%。本组31例中，有9例伴有大肠腺瘤，占29.0%。
2.2.3 术后化疗易引起该病 大肠第1癌切除后，为提高5年生存率，防止转移和复发，术后都常规进行化疗。但化疗药物本身也是致癌物质，可抑制身体细胞免疫，因此化疗后可引起MPCC，特别是烷化剂、PCB等药物与放疗合用后，这已为动物实验及临床研究所证实〔13〕。
2.2.4 患者机体免疫机能降低 免疫功能测定提示，多原发癌患者T及B淋巴细胞和补体C均较正常者低，这是癌症患者机体免疫监视系统遭受抑制所造成的。大肠发生第1癌灶后，荷瘤本身及手术、放疗、化疗等可进一步摧毁机体的免疫机能，使易感性增加，在致癌因素的作用下，容易发生新的大肠癌肿〔12〕。
2.2.5 残留结肠内二次胆汁酸浓度升高所致 右半结肠癌切除了盲肠，二次胆汁酸肠肝循环消失，血中胆汁酸减少，大肠内二次胆汁酸浓度升高，这些因素作用于余留的左半结肠及直肠，使异时性结直肠多原发癌发生的频度增高。邵永孚等〔2〕报告一组第1癌发生在右半结肠6例(盲肠3例，升结肠3例)，第2癌均发生在左半结肠(降结肠3例，乙状结肠2例，直肠上段1例)。本组MC组有4例第1癌发生在右半结肠(结肠3例，升结肠1例)，第2癌均发生在左半结肠(结肠脾曲2例，乙状结肠2例)。
2.3 诊断
2.3.1 诊断标准 参阅并综合有关文献〔1～12〕，MPCC的诊断标准是：①每个病灶经病理检查均证实为癌；②癌灶间有正常肠粘膜的肠壁相隔(一般以≥5cm为限)；③癌与正常粘膜间应有异型细胞及异型腺体所构成的移行带；④每个癌灶均为浸润癌(即除外原位癌)；⑤需除外一癌灶系另一癌灶的转移或复发；⑥不包括家族性腺瘤病或溃疡性结肠炎患者中的多原发癌；⑦在不同大肠部位同时或诊断相距不足6个月发生两个以上的癌称为SC，癌在不同时期相距6个月以上，在不同大肠部位出现，必须距原发癌切除后的吻合口5cm以上，且吻合口正常者为MC。
2.3.2 漏误诊原因该病易漏、误诊，本组漏误诊率高达62%。漏诊主要存在于SC，误诊则多发生于MC。主要原因是：①医生对MPCC认识不足，常满足于一处癌灶的发现；②患者病情危重，入院时不宜或无法进行有关检查；③忽视一指三检查即直肠指诊、乙状结肠镜检查、纤维结肠镜检查及钡灌肠造影检查，这是诊断大肠癌特别是MPCC的主要措施；④检查前肠道准备不佳，影响了钡灌肠及大肠内窥镜的检查效果；⑤术中未全面探查全大肠，或探查不细致，方法不正确，经验不足，或切口太小，影响了探查效果；⑥术前病理取材不当或因技术因素而使报告出现假阴性；⑦术中未对切除之标本进行大体肉眼检查；⑧患者行第1癌切除术后又出现便血、腹部包块、贫血、腹痛、腹泻、腹胀等，误认为痔疮、肠炎、肠梗阻或吻合口癌复发，腹腔转移等，而未考虑为SC遗漏或发生MC。因此，只要对以上原因加以防范，则可提高MPCC的诊断率，减少其误漏诊现象。
2.4 治疗
目前手术切除仍是治疗MPCC的主要手段，术后配合其它综合治疗，可望提高5年生存率甚至长期生存。但MPCC无固定手术方式。在遵循最大限度地切除癌肿，兼顾术后生存质量，注意保留脏器功能，结合患者承受手术风险程度3条原则下，根据癌灶的分布，相互间距离，癌肿大小，病理分型分期，有无梗阻及患者全身情况等因素综合考虑，制定出合理的根治切除方案。
对SC，其癌肿在同一肠段者可施行规范性根治切除术。若不在同一肠段，则视两癌灶间距离而定。在相邻肠段者按根治性切除原则，扩大切除范围；相距甚远肠段可行两个节段的根治性切除术或次全结肠切除术；若合并梗阻，一次性根治性切除风险较大，可先切除引起梗阻的癌肿肠段(行Hartmann’s手术)，然后再二期切除另一癌肿。
对MC，一经确诊，凡具备根治性切除条件者，均应施行癌灶的根治性切除术。本组9例MC患者，先后共施行19例次手术，均获得较好效果。其中1例在14年内，先后行3次结肠癌根治术，现已是第3次术后5年，仍健在。
2.5 预后
MPCC行根治性切除术后，其预后与大肠单癌相比，因其分型不同而差异较大。SC预后与大肠单癌相似。MC远期疗效明显好于大肠单癌。本组22例SC，施行根治性切除术18例，术后生存5年以上者占44.5%；MC 9例，5年以上生存率达100%，10年以上生存者占77%，有2例已生存18年。邵永孚等〔2〕报告MC 5年生存率为93%，有43%生存在20年以上。
对施行根治性切除术后的大肠癌患者，应进行严密的追踪观察，术后3年内应半年复查1次，以后每年复查1次，复诊时需进行全面检查，以及时发现MC。
参 考 文 献
1 莫善竞，郑兆尧，李 澍等. 大肠癌病人的多原发恶性肿瘤. 中华外科杂志， 1985； 23(4)∶205
2 邵永孚，余宏迢，渠洁岩等. 多发性大肠癌. 中华外科杂志， 1991； 29(9)∶533
3 张胜本，黄显凯，李远志. 多原发大肠癌28例分析. 中华肿瘤杂志， 1991； 13(2)∶152
4 蔡成机. 对多原发大肠癌几个问题的探讨. 实用外科杂志， 1990； 10(11)∶583
5 郑吉祥，吕 青，彭德恕. 多原发大肠癌危险因素的处理(附43例分析). 实用外科杂志， 1993； 13(4)∶215
6 刘晓杰，王宏远，高桂芳等. 多原发大肠癌的诊断. 实用肿瘤学杂志， 1994； 8(1)∶58
7 傅仁祥，金华伟，王吉甫. 多原发大肠癌与大肠癌家族史. 中国实用外科杂志， 1997； 17(3)∶164
8 喻德洪主编. 现代肛肠外科学. 第1版. 北京：人民军医出版社， 1997∶382
9 Cunliffe WJ. Incidence of synchronous and metachronous colorectal. Br J Surg, 1984; 71(9)∶941
10 Enker WE. Multiple carcinomas of the large bowel. Ann Surg, 1978; 187(1)∶8
11 Lee TK. Multiple primary carcinomas of the colon and associated extracolonic primary malignant tumors. Ann Surg, 1982; 195(4)∶501
12 徐忠法，左文述，刘 奇主编. 现代肛肠肿瘤外科学. 第1版. 济南：山东科学技术出版社， 1993∶371～374
13 汤剑猷主编. 现代肿瘤学. 第1版. 上海：上海科技大学出版社， 1993∶375
(1998-06-01收稿，1998-10-22修回)
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