肺癌患者医院获得性肺炎的临床特征分析
中国肿瘤临床与康复 2000年第2期第7卷 临床实践
作者：李坚 赵夕武 陈萍
单位：李坚(镇江医学院附属医院 江苏 镇江 212001)；赵夕武(镇江医学院附属医院 江苏 镇江 212001)；陈萍(镇江医学院附属医院 江苏 镇江 212001)
关键词：肺癌；医院获得性肺炎；免疫抑制
〔摘要〕 目的 了解肺癌患者医院获得性肺炎的临床特点及病原菌感染情况。方法 回顾性总结分析86例因肺癌住院患者发生医院获得性肺炎的临床资料。结果 患者的临床表现不典型，痰培养分离出99株病原菌，其中革兰氏阴性杆菌占64.6%，革兰氏阳性球菌占23.25%，真菌占12.1%，耐药情况较严重。结论 老年和机体免疫抑制状态是接受化疗和放疗肺癌患者易于发生医院获得性肺炎的主要因素，及时诊断，根据细菌药敏检测结果选用抗生素。
〔中图分类号〕 R734.2 〔文献标识码〕B
Clinical analysis on nosocomial pneumonia in patients with lung cancer
LI Jian,ZHAO xi-wu,CHEN Ping.
(The Affiliated Hospihtal of Zhenjiang Medical College,Zhenjiang 212001)
〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical features and pathogens of nosocomial pneumonia in patients with lung cancer.Methods The data of 86 patients were retrospectively analyzed.Results The clinical manifestation of patients were atypical.99 strains of bacteria were isolated from specimens,among them Gram-negative bacilli accounted for64.6%,Gram-positive cocci accounted 23.2%,fungi accounted 12.1%.Some bacteria showed multidrug resistance.Conclusions Eldrely and immunosuppressive patients with lung cancer were in high risk of occurring nosocomial pneumonia.Early diagnosis should be made.Antibiotic choices should be dependent on the result of drug susceptibility test.
〔Key words〕 lung cancer;hospital acquired pneumonia;immunosuppression
患有肿瘤或接受化疗的病人由于机体免疫功能受损，对病原菌的易感性增高，肺是主要的受累脏器。我们回顾性总结了近5年多来因肺癌住院诊治发生医院内获得性肺炎患者的临床资料，报告并分析如下：
材料和方法
一、病例选择 1993年～1998年我院共收治肺癌患者366例，有86例并发肺炎，占23.5%。其中男62例，女24例，年龄48～76岁，60岁以上61例，占70.9%。14例(16.3%)为住院检查期间发病，其中进行纤维支气管镜检查11例，经皮肺穿刺活检3例。72例(83.7%)在住院接受化疗期间或化疗结束后发病，其中23例为手术后化疗，20例放疗后化疗，29例因属晚期肺癌或其他原因拒绝手术而行化疗，有32例以前已接受过一个或一个以上疗程的化疗。
二、诊断标准 所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会1998年制定的“医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)”中的诊断标准［1］：(一)人院48小时后发病，出现咳嗽，咳痰或咳痰性状改变。(二)发热。(三)肺部听诊有湿性罗音。(四)外周血白细胞计数＞10×109／L或＜4×109／L。(五)X线检查显示肺内炎性病变，或与入院时X线检查比较，出现新的炎性病变。(六)痰培养检查证实有致病菌存在。上述1～4项中任何一项加第5和第6项为诊断依据。
三、病原学诊断方法 (一)病人晨起后用无菌生理盐水漱口，用力深咳，弃去第一口痰，将第二口痰咳入无菌小瓶，1小时内送检。(二)痰培养采用血琼脂平板和巧克力平板作培养基，药敏试验采用琼脂扩散法和微量稀释法。(三)痰半定量培养以优势菌中度以上生长(≥+++)为阳性致病菌。或菌落计数(CFU)≥105／ml，或3天内2次以上培养到相同的细菌亦认定为阳性致病菌。
结果
一、临床特征 起病缓慢或隐匿者50例(58.1%)。亚急性起病者19例(22.1%)，急骤起病者17例(19.8%)。无热或低热者(＜38℃)58例(67.4%)，中等程度发热(38～39℃)18例(20.9%)，高热(＞39℃)10例(11.6%)。咳嗽86例(100%)，咳黄脓痰44例(51.2%)，咳粘脓痰29例(33.7%)，咳白粘痰13例(15.1%)。咳血痰12例(13.9%)，痰量≥50ml/日35例(40.7%)。气促或呼吸困难31例(36.1%)。胸痛21例(24.4%)。听诊一侧肺部局限性干罗音或湿罗音55例(63.9%)，两肺均有湿罗音33例(36.1%)。外周血白细胞计数＜4×109／L34例(39.5%)，4～10×109／L 30例(34.9%)，＞10×109／L22例(25.6%)。中性粒细胞百分比＜50% 28例(32.6%)，50%～70% 35例(40.7%)，＞70%23例(26.7%)。
二、病原菌检查结果 86例肺癌患者的痰培养分离出99株病原菌，其中单纯细菌感染65例，混合细菌感染8例，细菌并真菌感染6例，单纯真菌感染6例。病原菌阳性结果见表1。
表1 病原菌阳性分布情况
| 菌 名 |
株数 |
% |
菌名 |
株数 |
% |
| 革兰阴性杆菌 |
64 |
64.6 |
革兰阳性球菌 |
23 |
23.2 |
| 铜绿假单胞菌 |
23 |
23.2 |
金黄色葡萄球菌 |
11 |
11.1 |
| 其他假单胞菌 |
6 |
6.1 |
表皮葡萄球菌 |
3 |
3.0 |
| 大肠埃希菌 |
9 |
9.1 |
肺炎链球菌 |
4 |
4.0 |
| 洛菲不动杆菌 |
7 |
7.1 |
化脓链球菌 |
3 |
3.0 |
| 产气肠杆菌 |
6 |
6.1 |
粪链球菌 |
2 |
2.0 |
| 肺炎克雷伯杆菌 |
4 |
4.0 |
真菌 |
12 |
12.1 |
| 阴沟肠杆菌 |
4 |
4.0 |
白色念珠菌 |
9 |
9.1 |
| 其他革兰阴性杆菌 |
5 |
5.1 |
其他念珠菌 |
3 |
3.0 |
三、药敏试验结果 本组痰培养阳性率较高的铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，洛菲不动杆菌，金黄色葡萄球菌的体外药敏试验结果见表2。
表2 四种常见病原菌体外药敏检测结果
| 药 物 |
铜绿假单胞菌
n=23 |
大肠埃希菌
n=9 |
洛菲不动杆菌
n=7 |
金黄色葡萄球菌
n=11 |
| S |
M |
R |
S |
M |
R |
S |
M |
R |
S |
M |
R |
| 庆大霉素 |
5 |
5 |
13 |
2 |
2 |
5 |
2 |
2 |
3 |
2 |
3 |
6 |
| 丁胺卡那霉素 |
10 |
6 |
7 |
4 |
3 |
2 |
2 |
3 |
2 |
3 |
4 |
4 |
| 氨苄西林 |
2 |
5 |
16 |
1 |
1 |
7 |
1 |
1 |
5 |
0 |
0 |
11 |
| 哌拉西林 |
11 |
5 |
7 |
4 |
3 |
2 |
3 |
2 |
2 |
0 |
1 |
10 |
| 头孢唑啉 |
0 |
1 |
22 |
2 |
1 |
6 |
1 |
2 |
4 |
2 |
2 |
7 |
| 头孢呋新 |
2 |
5 |
16 |
4 |
3 |
2 |
2 |
1 |
4 |
2 |
2 |
7 |
| 头孢哌酮 |
10 |
7 |
6 |
3 |
4 |
2 |
1 |
2 |
4 |
3 |
4 |
4 |
| 头孢三嗪 |
6 |
6 |
11 |
6 |
2 |
1 |
2 |
1 |
4 |
4 |
2 |
5 |
| 头孢他啶 |
11 |
7 |
5 |
6 |
2 |
1 |
3 |
3 |
1 |
3 |
3 |
5 |
| 环丙沙星 |
10 |
8 |
5 |
3 |
2 |
4 |
4 |
2 |
1 |
5 |
2 |
4 |
| 共计 |
67 |
55 |
108 |
35 |
23 |
32 |
21 |
19 |
30 |
24 |
23 |
63 |
| % |
29.1 |
23.9 |
47.0 |
38.9 |
25.6 |
35.6 |
30.0 |
27.1 |
42.9 |
21.8 |
20.9 |
57.3 |
注：S敏感 M中度敏感 R耐药 四、治疗过程 本组患者起病初采用经验性用药，多为联用二种广谱抗生素，几天后根据痰细菌培养和药敏试验结果改用敏感药物。有24例因外周血白细胞低于正常而使用了粒细胞集落刺激因子，6例输注白细胞。用抗生素后临床有效并痰菌转阴性的天数，≤7天有18例(20.9%)，8～14天有29例(33.7%)，15～21天32例(37.2%)，＞21天7例(8.1%)。4例(4.7%)死于呼吸衰竭，其中3例有COPD病史，1例左肺全肺切除术后，右肺并发严重感染致呼吸衰竭。
讨论
医院获得性肺炎的发病危险因素有患者及其基础疾病和医源性两方面［2、3］，前者主要包括年龄，免疫抑制，慢性阻塞性肺病，神经肌肉疾病和意识障碍等，后者包括插管(气管插管，鼻胃插管)，机械通气，纤维支气管镜检查，应用多种抗生素，H2阻滞剂等。老年人由于呼吸道组织学上的生理性退行性改变和机体免疫功能下降，以及口咽部细菌定植增加，患呼吸道感染的机会多。肿瘤本身可使机体免疫功能降低，加上化疗所用的抗肿瘤药物多为免疫抑制剂，可进一步损害机体的免疫机制包括细胞免疫，体液免疫和非特异性免疫功能。住院和机体的免疫抑制状态将增加口咽部革兰阴性杆菌的定植率。医院获得性肺炎主要是由于口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体防御机制而引起［3、4］，因而老年人和免疫损害宿主(ICH)是医院获得性肺炎的易感人群。
本组患者老年人占三分之二，多数为肺癌晚期或手术或放射治疗后，其中83.7%患者接受化疗，已属ICH，为医院获得性肺炎的易感者。另有16.3%的患者在进行相关检查期间发病，部分可能与纤维支气管检查时交叉感染有关，为医源性因素。痰培养结果显示病原菌以革兰阴性杆菌为主，占64.6%，革兰阳性球菌占23.2%，真菌占14%，其中铜绿假单胞菌感染率最高，依次为金葡萄菌，大肠埃希菌，洛菲氏不动杆菌等，这与有关文献报道相近［5］。体外药敏检测的结果提示感染的四种主要病原菌对常用的抗生素耐药情况较严重，部分呈多重耐药性，尤其是金葡菌和铜绿假单胞菌，对10种常用抗生素的耐药率分别为57.3%和47.0%，即使是第三代头孢菌素及喹诺酮类也有部分耐药现象，此与近年来抗生素的广泛应用有关。
本组患者临床表现不典型，起病方式和病情轻重差异较大，半数以上起病缓慢或隐袭，约2/3无发热或仅有低热，呼吸道症状与肺部基础疾病-肺癌的症状有重叠，并相互掩盖，易被忽略。多数患者的外周血白细胞数及中性白细胞比例不高或低于正常，这与化疗药物和接受放射治疗的骨髓抑制作用有关。故临床上应密切观察病情作相关检查以及时发现并发的肺部感染。本组患者抗生素疗程偏长，其原因主要是患者机体免疫功能低下和耐药菌株较多［5］，肺部感染的控制是宿主依赖自身免疫防御能力借助抗生素的力量与病原体作斗争并最终战而胜之的过程。因而诊断一旦确定，在早期给予足量的抗生素联用治疗并适当延长疗程的同时，给予必要的支持治疗，对外周血白细胞偏低患者可考虑给粒细胞集落刺激因子。并及时根据细菌培养和药敏试验结果调整抗生素。
作者简介：李坚(1954-)，男，山东栖霞人，硕士，副教授，从事呼吸内科专业。
参考文献
1，中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999；22(4)：201
2，Torres A,EL-Ebiary M,Hernandz C,et al.Risk foctor and prevention of nosocomial pneumonia.Chemother J,1995；4:23
3，Craven DE and steger KA.Epidemiology of nosocomial pneumonia.Chest,1995 s108:1s
4，Mardell LA and Campbell GD.Nosocomial pneumonia guidelines.Chest,1998;113:118s
5，Bergogne-Berezin E.Treatment and prevention of nosocomial pneumonia.Chest,1995;108:26s
收稿日期：1999-7-6
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