保留膀胱治疗浸润性膀胱癌的进展

[选定] 泌尿外科, 肿瘤学科

国外医学泌尿系统分册 1999年第19卷第4期

西安医科大学第一临床医学院泌尿外科（710061） 陈兴发 综述 南勋义 审校

　　摘要 根治性膀胱切除术需尿流改道，且影响性功能，给患者带来生活质量下降，为了避免全膀胱切除术，对浸润性膀胱癌可选择性行保留膀胱的方法，本文对保留膀胱治疗浸润性膀胱癌的进展作一综述。

　　关键词 膀胱肿瘤 癌 治疗

　　浸润性膀胱癌的外科治疗包括膀胱部分切除术、单纯性全膀胱切除术根治性膀胱切除术及TURBT。其中根治性膀胱切除术是浸润性膀胱癌最常用的治疗方法。由于该手术创伤大、需尿流改道和影响性功能，常给患者带来生活质量下降和精神压力。因此，对一些浸润性膀胱癌患者可选择地采用保留膀胱治疗。现对保留膀胱治疗浸润性膀胱癌的进展作一综述。

　　1 膀胱部分切除术

　　是一种常用的治疗方法。据报道5.8～18.9%的浸润性膀胱癌适应于膀胱部分切除术，适应征为单发的、距离膀胱颈3cm以上，TURBT不易切除的肿瘤。5年生存率与根治性膀胱切除术相似，T₁为58～82%，T₂为27～80%，T_3a为8～45%^[1]。缺点是复发率高,为38～78%，复发的原因是肿瘤分化差、手术切除范围不够、三角区病变、多灶性肿瘤，特别是伴有原位癌及上皮非典型增生。术后应用化疗可预防复发，Socquet等^[2]对20例T_3a膀胱肿瘤在膀胱部分切除后应用8个疗程氨甲喋呤化疗，随访30个月无一例复发。

　　2 TURBT

　　随着技术的提高，许多浸润性膀胱癌可应用TURBT治疗，但在TURBT能否单独应用和能否完全切除肿瘤方面仍有争议^[3]。

　　21.单独应用TURBT

　　单独应用TURBT适应于浅肌层浸润的膀胱肿瘤（T₁、G₁G₂）。其5年生存率与全膀胱切除术相似，T_２期为50～70%，T_3a期为20～40%^[4-7]。henry等^[8]单独应用TURBT治疗T_２期膀胱肿瘤45例，10例需行膀胱切除，随访5年33例（77%）无肿瘤复发。Solsona等^[9]选择59例浸润性膀胱癌单独应用TURBT治疗，平均随访55个月，31例（53%）膀胱内无肿瘤，14例出现T_a或T₁期复发，11例为持续性浸润癌，3例发生远处转移，总生存率为83%， reginal等^[10]认为单独应用TURBT治疗浅肌层浸润膀胱肿瘤是对一些小的适合膀胱部分切除肿瘤患者治疗处的补充，并提出单独应用TURBT的方法为：经TURBT完全切除肿瘤并经病理证实为浅肌层浸润，3周后进行膀胱镜，双合诊和TURBT在原肿瘤部位再切除，如无肿瘤、粘膜活检和尿细胞学检查阴性可不作进一步治疗。

　　2.2 TURBT+放疗

　　对T₂～T4a期膀胱肿瘤放疗前行TURBT是非常重要^[11]，如能完全切除，则疗效较好，若不能完全切除，可减少肿瘤负荷，提高放疗效果，Shipley等^[12]观察膀胱癌放疗后长期存活的病人中，70%为放疗前完全TURBT。

　　2.3　TURBT+化疗

　　Hall等^[13]单纯应用以顺铂为基础的联合化疗治疗T₃期膀胱肿瘤37例，化疗前仅用TURBT取活检，随访3年，7例（19%）无肿瘤。Martinez-Pineiro等^[14]应用TURBT和MVACA或CMVA方案治疗13例膀胱肿瘤，随访3年，9例无肿瘤。

　　3 放疗

　　浸润膀胱癌的放射治疗各国应用不一，在欧州如英国、荷兰，放射治疗多用于根治性治疗，而在美国应用较少，只有当晚期膀胱肿瘤根治困难或患者拒绝手术时才选择放疗。放疗包括根治性放疗和术前放疗。

　　3.1根治性放疗

　　根治性放疗有体外照射，单纯组织间插植及体外照射和组织间插植的综合放疗。

　　3.1.1体外照射　　适用于T1～T₄各期病变。文献报道近50%的病人应用体外照射可达到CR。放疗效果通过局部控制率和生存率来评价，影响疗效的因素有肿瘤的分化程度、分期、大小、实体型肿瘤、是否存在上尿路积水和血红蛋白含量等^[14，15]。放疗前先行TURBT可提高局部控制率和生存率^[16]。

　　3.1.2 组织间插植放疗是在短时间、小范围内释放高剂量放射线，需放疗医师与泌尿外科医师密切合作。适用于T₁、T₂或T_3a期膀胱肿瘤（＜5cm）^[17，18]。Moonen等^[17]应用组织间插植放射分组治疗T1G₃和T₂～T_3a期膀胱肿瘤，T₁期的复发率和5年生存率分别为15～28%和70～80%，T₂～T_3a期为7～32%和50～76%，对T3期肿瘤应在组织间插植前对真骨盆作低剂量体外照射以提高对盆腔淋巴结构的照射剂量。

　　3.2　术前放疗　可预防术中肿瘤细胞种植和消除膀周围微小病变。主要用于T3期或分化差、＞4cm的T₂期及T_4a期膀胱肿瘤。术前照射后可使50～70%的患者降低分期，5年生存率可提高15～20%^[19，20]。

　　对放疗的病人应定期复查膀胱镜检和双合诊检查，如放疗后6个月仍有肿瘤残留或肿瘤复发应行补救性膀胱切除，据报道完全性补救性膀胱切除术5年生存率可达35～55%，盆腔控制率达80%^[21]。

　　4 以新辅助化疗为基础的联合治疗

　　早在80年代就有报道应用以顺铂为基础联合化疗治疗晚期膀胱癌，使一些病人获得完全缓解和长期存活^[22]。浸润性膀胱癌诊断时50%以上的病人已有微小转移瘤，应用新辅助化疗通常指在膀胱肿瘤手术前或放疗前进行的化疗。选择新辅助化疗一般为可行手术的病人（T₂～T_4a期），通过新辅助化疗可了解肿瘤对化疗的反应和保留膀胱的可能性，总缓解率为60～70%，其中30%为CR^[24]，新辅助化疗后可选择一些完全缓解的病人行保膀胱治疗，可使部分患者避免全膀胱切除。

　　4.1新辅助化疗+膀胱部分切除术

　　Simon等^[25]提出新辅助化疗后行膀胱部分切除的适应证：①对新辅助化疗临床上为完全缓解（CR）和明显的部分缓解（PR）；②膀胱顶部和前、侧壁单发肿瘤；③非复发性膀胱肿瘤；④无CLS；⑤足够的膀胱容量。Herr等^[26]报道111例浸润性膀胱癌患者中的26例对MVAC（M-氨甲喋呤、V-长春花碱、A-阿霉素、C-顺铂）化疗反应良好者行膀胱部分切除术，经过5年长期观察分析认为，新辅助化疗有助于选择适合作保留膀胱手术的浸润性膀胱癌患者，尽管保留的膀胱仍有肿瘤再发的可能，但这种复发可能通过局部或补救性膀胱切除术得以成功的治疗。Steroberg等^[27]对12例T₂～T_3b期膀胱肿瘤在应用三个疗程MVAC化疗后行膀胱部分切除，2年和3年生存率分别为74%和65%。

　　4.2　新辅助化疗＋TURBT

　　经新辅助化疗后需对膀胱肿瘤重新临床分期，除尿细胞学检查、B超、膀胱镜、CT外，分层TURBT为精确临床分期提供物质基础。资料表明，新辅助化疗后行TURBT治疗浸润性膀胱癌（T₂～T₄期），中数随访3年生存率约为80%，41～89%（平均68%）的病人具有正常膀胱功能^[27～30]。Srougi等^[30]报道30例膀胱瘤经3～4疗程新辅助化疗（MVAC），14例为CR，16例为PR或无效，在14例行TURBT中，12例（86%）随访78个月生存，5年无瘤生存率为79%，而部分或无反应组则为25%（P＜0.01）。此结果说明，术前应用MVAC化疗，完全反应组保留膀胱后长期生存机会较多，而部分或无反应组则结果较差。

　　4.3 新辅助化疗+放疗

　　Kaufman等^[31]应用联合化疗和放疗治疗浸润性膀胱癌（T₂～T₄，N_X，M₀）53例。其方法为：氨甲喋呤（30mg/m²），顺铂（70mg/m²）和长春花碱（3mg/m²）,28天为一疗程，共2个疗程，随后行膀胱及髂内外淋巴结区放疗（4000cGY），同时于0到20天应用顺铂（70mg/m²）。随访48个月，24例（45%）无肿瘤，5年生存率为48%，38%的病人保留膀胱功能而无肿瘤。这种化学一放射疗法对骨髓影响较小，绝大多数病人能够耐受。

　　4.4 动脉灌注化疗

　　是单侧或双侧骼动脉插管灌注化疗药物，可进一步提高控制率。该方法在日本应用较多。Kuriyama等^[32]报道，T_２期以上膀胱肿瘤48例经动脉灌注氨甲喋呤、阿霉素和顺铂。30例（63%）的患者临床分期下降，26例（54%)可通过TURBT或膀胱部分切除。

　　资料表明，保留膀胱是可以实现的，对T₂～T_3a期膀胱肿瘤多数报道支持应用TURBT、放疗和以顺铂为基础的化疗，而对T_3a～T₂期保留膀胱治疗则局部控制率较低，需行根治性膀胱切除术，上尿路积水的病人不宜行保留膀胱治疗。只有合理的选择病人，定期随访和各种结果的随机抽样试验证实，保留膀胱作为膀胱切除术的替代治疗法才能被认为是可行的。

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