股骨骨肿瘤治疗中的交锁髓内钉应用

　　第二军医大学学报2000年第21卷第3期

　　徐卫东　张春才　吴岳嵩　纪方　肖斌　侯铁胜

　　关键词：交锁髓内固定；股骨肿瘤

　　在股骨骨肿瘤患者的保肢手术治疗中，需将肿瘤段彻底切除，局部植骨、异体骨移植或瘤段灭活后再植，同时采用合适的内固定固定股骨，以恢复下肢功能。对股骨转子部、范围较广的股骨干以及股骨远端肿瘤（有时并发病理骨折），在病灶清除、瘤段切除固定股骨时，在以往临床工作中常有一定困难。本科从1990年4月至1999年1月，对13例股骨骨肿瘤患者，在手术治疗中应用了交锁髓内钉固定或重建股骨，疗效优异，现报告如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　临床资料　患者13例，男9例，女4例，年龄25～67岁，平均41.5岁。手术指征：瘤段切除后难以用常规髓内钉、钢板等内固定，并且希望术后早期功能锻练，防止膝关节僵直。肿瘤性质：原发性骨肿瘤8例（骨囊肿4例、骨纤维结构不良2例、骨巨细胞瘤2例）；转移性骨肿瘤5例（分别为甲状腺癌2例、肺癌2例，前列腺癌1例）。肿瘤部位：股骨转子下6例，中段5例，髁部2例。并发病理性骨折7例。

　　1.2　手术方法　（1） 4例骨囊肿和2例骨纤维结构不良作肿瘤刮除、50％氯化锌烧灼、自体髂骨植骨及交锁钉固定；（2）2例股骨髁部骨巨细胞瘤作瘤段切除、灭活后再植，重建膝关节的动力，关节面处作自体髂骨植骨、逆行交锁钉固定、髁部横锁螺钉表面用人工骨加固；（3）5例股骨转移性骨肿瘤患者采取瘤段切除，其中3例行异体骨移植，2例局部植自体髂骨及人工骨并交锁钉固定；（4）采用静力型交锁髓内钉：全锁钉^［1］4例，通用型交锁钉4例，Russell-Taylor重建型交锁钉3例，髁上逆行交锁钉2例。

　　1.3　术后处理及功能锻练　（1）术后除股骨髁部肿瘤，不需外固定，2周后做CPM锻练，股四头肌的收缩，逐渐扶拐下地，但不负重。12～14 d出院，定期复查。（2）对恶性骨肿瘤患者应定期作肿瘤的介入化疗及局部放疗。

　　2　结　果

　　13例患者均获得随访，从5～105个月，平均28个月。疗效结果评定标准^［1］，优：患肢短缩≤2 cm，髋、膝关节活动正常；良：患肢短缩≤2 cm，髋、膝关节活动较健侧差10～20°；一般：患肢短缩＞2 cm，髋、膝关节活动正常，但轻度跛行；差：患肢短缩＞2 cm，并有明显跛行，或膝关节僵直、屈曲≤90°。其中优10例，良2例，1例一般。交锁钉固定后，不需作术后固定，可以早期做下肢及关节的功能锻炼，膝关节功能恢复较好。

　　采用交锁钉固定或重建股骨，术中可以作肿瘤的彻底刮除或瘤段切除，明显降低术后肿瘤的复发，本组病例随访期内无局部复发。对并发病理性骨折患者，交锁钉固定后大大减轻了其痛苦，有利于护理、搬动及作肿瘤的化疗和放疗。

　　3　讨　论

　　3.1　交锁钉在股骨骨肿瘤手术中应用的意义　（1）交锁髓内钉能够维持长度、抗旋转、通过髓腔中央承担应力，优于其他固定方法，术后即可作功能锻炼，关节功能不受影响，非常适合股骨病理性骨折，瘤段切除后局部异体骨、自体骨植骨或瘤段切除灭活再植术后的股骨固定。患者能继续作有关肿瘤治疗，对转移性肿瘤患者也明显减轻了疼痛，方便了护理，提高了患者生活质量。（2）本研究中5例股骨转移性骨肿瘤患者，在诊断明确后即予瘤段广泛切除，用异体骨或自体髂骨移植，交锁钉固定。术后继续定期方便地进行肿瘤的化疗和放疗，随访6～18个月，患者均生存，并能基本正常行走，局部未见肿瘤复发。（3）对1例肺癌股骨骨转移并且病理骨折患者，由于局部作较大剂量放疗，不适合局部切开手术，我们在大剂量介入化疗前提下，在化疗后1周予闭合穿钉、非扩髓交锁钉固定，随访6个月，患者一般情况可，术后无并发症发生，ECT未发现其他部位骨转移。因而，我们建议对某些股骨恶性肿瘤患者，如果病灶不适于作瘤段切除或截肢，但其很可能发生病理性骨折，为预防病理性骨折发生后带来治疗上的困难，可尝试作闭合非扩髓交锁钉固定。

　　3.2　交锁钉在股骨骨肿瘤手术中应用的注意点　（1）需特别注意交锁钉断裂、髋内翻畸形及下肢不等长等并发症^［2］。由于在术中大多作瘤段切除，术后需通过交锁钉承受应力，时间较长，因而应尽量选择较粗的交锁钉，两枚横锁螺钉应远离瘤段。临床常用11～12 mm交锁髓内钉，避免使用10 mm以下交锁钉。骨愈合之前，应扶拐行走。本组病例选用时特别予以注意，未发生髓内钉断裂。(2)术前应仔细量取患侧和健侧肢体长度，准备合适长度的交锁髓内钉。手术中再次确认瘤段切除的长度，固定后的下肢力线。我们强调使用静力型交锁钉，并且在治疗中将静力型改为动力型加压以促进骨愈合没有必要。(3)在应用非扩髓交锁钉时，应严格掌握指征，为防止肿瘤扩散，术前应作化疗，术后还可增加放疗。

　　3.3　对股骨重建型交锁钉在股骨转子部骨肿瘤治疗中应用的评价　(1)由于股骨转子下的巨大应力，在股骨转子部作瘤段广泛切除后给股骨固定并防止髋内翻畸形带来一定困难，在以往的治疗中常出现较多的并发症如感染、延迟愈合、畸形愈合以及内固定失败等。目前认为，股骨重建型交锁钉是其较好的治疗选择^［3］。(2)股骨重建型交锁髓内钉通过近端1～2枚斜锁螺钉经股骨颈进入股骨头，在瘤段离小转子较远(＞5 cm)时，可横行或从大转子斜向小转子交锁螺钉，远端再横行交锁，达到重建股骨的作用，其适应症广。(3)本研究中4例股骨转子下肿瘤患者，3例并发病理性股骨骨折，作上述处理后，术后6周开始负重，3～4个月已能完全负重，功能均为优。

　　3.4　对股骨髁上逆行交锁钉在股骨髁骨巨细胞瘤应用的评价　(1)近年的临床结果表明，股骨逆行交锁髓内钉对股骨髁部骨折有着较好的治疗效果，其对关节内骨折解剖复位，坚强固定，能早期作CPM功能活动，防止了膝关节僵硬、粘连^［4］。(2)我们提出了对股骨髁部肿瘤患者，在瘤段切除灭活再植后采用其固定，临床应用取得了较好的效果。对2例股骨髁部骨巨细胞瘤患者，将超过瘤段3 cm的节段性股骨截下后，刮除肿瘤后灭活再植，重建前、后交叉韧带、后关节囊的附着点，恢复膝关节的动力及稳定性，在关节面部位用自体髂骨移植，作逆行交锁钉固定后，髁部横锁螺钉处再以人工骨加固，术后不负重情况下作CPM锻练。由于术中保留了患者关节面，恢复了关节面的解剖外形，并牢固固定，其避免了异体骨的生物和外形配型的不一致问题，一定程度上减轻了创伤性骨关节炎，而同时将瘤段彻底切除灭活，防止了肿瘤的复发。我们认为此方法的手术指征为髁部良性或低度恶性肿瘤，软组织无浸润性侵犯，如范围不超过髁部的1/2则效果更好。■

　　基金项目:国家自然科学基金资助项目（39670728）

　　作者简介:徐卫东（1966-）,男（汉族），博士，讲师，主治医师

　　徐卫东（第二军医大学长海医院骨科，上海200433)

　　张春才（第二军医大学长海医院骨科，上海 200433)

　　吴岳嵩（第二军医大学长海医院骨科，上海 200433)

　　纪方（第二军医大学长海医院骨科，上海 200433)

　　肖斌（第二军医大学长海医院骨科，上海 200433)

　　侯铁胜（第二军医大学长海医院骨科，上海 200433）

　　参考文献

　　［1］　吴岳嵩，徐卫东，陈　舰，等.全锁髓内钉的设计及其临床应用［J］. 中华骨科杂志，1997，17(4)：249-251.

　　［2］　徐卫东，吴岳嵩，侯铁胜，等.交锁髓内钉断裂的原因及对策［J］. 中国矫形外科杂志，1999，6(3)：194-196.

　　［3］　Taylor DC, Erpelding JM, Whitman CS. Treatment of comminuted subtrochanteric femoral fractures in young population with a reconstruction nail［J］. mil Med, 1996, 161(12): 735-738.

　　［4］　Wu CC, Shih CH. Treatment of femoral supracondylar unstable comminuted fractures［J］. Arch Orthop Trauma Surg, 1992, 111: 232-236.