骨肿瘤的保肢手术
临床骨科杂志 2000年第3期第3卷 专题讲座
作者：胡云洲 裴福兴
单位：胡云洲（华西医科大学附一院骨科，四川 成都 610041）；裴福兴（华西医科大学附一院骨科，四川 成都 610041）
关键词：骨肿瘤；保肢
【中图分类号】 R738.1 【文献标识码】 C
【文章编号】 1008-0287(2000)03-0223-03
Limb salvage operations for bone tumors
Hu Yunzhou，Pei Fuxing
【Key words】 bone neoplasms; limb salvage
20世纪80年代由于肿瘤化疗的不断发展，特别是新辅助化疗的应用使保肢成为可能；先进的影像学诊断和外科技术的进步为保肢提供了客观条件；Enneking外科分期在临床上的应用，为保肢选择手术方法提供了科学依据；国际恶性骨肿瘤保肢学会于1981年成立并召开第一次会议，以后每两年一次的国际会议统一肿瘤的分期系统、手术方法和治疗结果的评定标准，大大推动了保肢技术在世界范围内的推广应用。在化疗、放疗和免疫治疗的基础上，根据患者的年龄、肿瘤性质、部位、外科分期、预后和要求手术达到的程度，选择既能彻底切除肿瘤、又能保留肢体功能的手术已成为骨肿瘤治疗的主要发展方向。
1 骨肿瘤保肢手术的适应证和禁忌证
1.1 保肢的适应证
1.1.1 四肢、骨盆和肩部Enneking分期ⅠA、ⅠB、ⅡA和对化疗反应较好的ⅡB、主要神经血管未受累的恶性骨肿瘤。
1.1.2 全身情况和局部软组织条件良好、能按最佳手术边界根治性或广泛性切除肿瘤、预计局部复发率不高于截肢者。
1.1.3 有良好的重建技术和重建条件、重建肢体的功能要优于或至少不低于截肢后安装的假肢者。
1.1.4 无转移灶或单发转移灶经全身化疗后可以广泛切除治愈者。
1.1.5 单纯放、化疗效果不佳，需手术广泛切除者。
1.1.6 患者要求保肢、经济上有条件并能积极配合综合治疗者。
1.2 保肢的禁忌证
1.2.1 肿瘤局部或其他部位尚有活动性感染存在者。
1.2.2 肿瘤范围广泛、无法边缘性切除者。
1.2.3 因放疗或反复手术，局部皮肤、软组织和血供条件差，术后可导致切口闭合困难或皮肤软组织坏死者。
1.2.4 全身情况差或有伴发病、难以耐受较大手术者。
1.2.5 已有多处转移、预计存活不足6个月者。
2 现代的保肢技术
2.1 关节融合术
2.1.1 适应证 适用于成人股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨上下端的恶性骨肿瘤，广泛性瘤段截除后行髋、膝、肩、肘或腕关节融合术。
2.1.2 手术方法 长骨端肿瘤广泛性截除后，根据缺损的长短和粗细，一般选用自体髂骨和腓骨移植，或自体股骨髁或胫骨平台翻转来填补骨缺损。若缺损段较长又要负重者，可选用冷冻或冻干无菌与缺损段相应的异体骨干移植来填补骨缺损。切除相应的关节面，两骨对合，用与之相应的内固定器材加压内固定，或用外固定器固定，使关节骨性融合。
2.1.3 优点 稳定性好,花费少，能持久性保留肢体。
2.1.4 缺点 不活动，功能欠佳，给生活带来不便。
2.2 人工假体置换术 肿瘤广泛切除后的骨关节缺损，用人工假体置换是挽救肢体避免截肢的有效方法，目前用于骨肿瘤的人工假体主要是定制型，根据患者年龄和病变部位的X线片，加工定制各部位相应的假体，国内常用的有全髋关节带股骨上段或髂骨，全膝关节带股骨下段或胫骨上段，全肩关节带肩胛骨或肱骨上段，全肘关节带肱骨下段或尺骨上段，肱骨头带肱骨上段，股骨头带股骨上段。另外有可调型和组合型，可调型的柄部有螺纹，插入夹盘把手后进行旋转可延长。组合型通过较长的部件进行肢体延长，翻修时只需更换某些部件。
2.2.1 适应证 适用于成人和8岁以上儿童股骨、胫骨或肱骨的上下端，尺骨上端与髋臼周围广泛破坏的髂骨恶性肿瘤和累及肩胛盂的肩胛骨恶性肿瘤。
2.2.2 手术方法 ①对各部位的肿瘤按设计方案进行广泛性切除,使切除后的骨关节缺损与定制的人工假体的长短大小相匹配；②比试并试安装人工假体、测试关节的活动度与稳定性，调整到最佳的位置；③安装人工假体，机械性固定加骨水泥固定；④修复软组织缺损，用软组织覆盖人工假体，并使创口无张力或张力不大的情况下关闭。
2.2.3 优点 功能恢复快，伤口愈合后即可活动，下肢术后2～3周可以负重行走，患者对肢体活动满意。
2.2.4 缺点 ①可有假体折断。②有磨损碎屑。③假体晚期松动（5年松动率20%～25%）。④保持时间有限，常需要再次手术延伸、翻修。
2.3 同种异体骨关节移植术 随着骨库的建立和日臻完善，大段同种异体骨关节移植用于肢体恶性肿瘤截除后的骨关节缺损，不失为一种有效的方法，其最终结果与移植骨的制备、手术内固定方法、肿瘤性质、范围、化疗与综合治疗等密切相关。
2.3.1 适应证 适用于股骨和肱骨的上、下端或胫骨及尺骨上端的恶性肿瘤。广泛切除后作髋、膝、肩或肘关节功能的重建。
2.3.2 手术方法 取骨库超低温冻存的同种同侧同名异体关节，快速复温后，截取与瘤骨段等长的一段移植到切除肿瘤的缺损部位。为使异体骨关节移植成功，骨干上的肌肉、骨膜及髓腔内的骨髓组织必须除尽，特别是半关节置换，在靠近关节缺损处的骨外膜要留成袖状，关节囊要留宽些，便于置入时与相应结构吻合，使重建关节尽可能稳定。对节段性骨缺损，可采用髓内、外植骨，充分修复骨缺损，恢复骨关节的完整性，再用钢板螺钉或髓内钉牢固内固定。
2.3.3 优点 ①来源广泛，使用便利。②能恢复骨的连续性和体积，重建关节结构，提供软组织的附着部位。
2.3.4 缺点 可有排斥反应，要长时间避免负重，功能恢复迟。主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合、关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳等。
2.4 异体骨和人工假体复合移植术 临床实践发现，异体骨移植以大段骨干移植的效果最好，而异体半关节移植有较多排斥反应，且并发症较前者多，为了避免异体半关节移植的缺点，保留大段骨干移植的优点，可采用异体骨和人工假体复合移植术。
2.4.1 适应证 适用于股骨上下端恶性肿瘤广泛性瘤段截除后，作髋、膝关节功能的重建。
2.4.2 手术方法 根据X线片测量受体骨的长短、大小和形状，选择合适的库存异体骨放入无菌、温热和加有抗菌素的林格液中复温，肿瘤广泛切除后，用钢板螺钉固定到宿主骨，再套装人工假体。
2.4.3 优点 ①异体骨能恢复骨的连续性，提供韧带附着点。假体提供活动关节。②异体骨与假体通过骨水泥连结，异体骨通过钢板与宿主骨固定，骨愈合后，应力通过假体到宿主骨，降低了松动率。③关节面为金属假体，避免了异体关节移植晚期的退变塌陷。
2.4.4 缺点 假体可有松动折断，磨损碎屑。异体骨可有排斥反应，骨不愈合和异体骨骨折。
2.5 带血管自体骨移植术 由于显微外科技术在骨科临床的广泛运用，使四肢恶性肿瘤节段截除后的骨缺损，可以采用吻合血管的自体骨移植来重建骨与关节的功能。
2.5.1 适应证 适用于股骨下段、胫骨上段、桡骨远端的恶性肿瘤，肿瘤广泛切除后宜作膝关节融合及肩、腕关节成形者。
2.5.2 手术方法 常用带血管自体腓骨和髂骨移植，如用吻合血管的长段腓骨半关节移植替代肱骨上端缺损作肩关节成形、替代桡骨远端缺损作腕关节成形，吻合血管的长段腓骨替代股骨下段或胫骨上段骨缺损作膝关节融合等。
2.5.3 优点 血循环立即建立，使一些成骨细胞得以存活，保存其成骨能力，早期形成骨组织，骨性愈合快，成功率高。
2.5.4 缺点 技术要求较高，需仔细切取带血管的骨，并且要耐心吻合血管，使血管通畅。
2.6 肿瘤骨灭活重建术 利用截除的肿瘤骨灭活后进行重建，是一种常用的重建的方法。
2.6.1 适应证 适用于骨破坏不严重、骨强度损害不明显的四肢、骨盆或肩部恶性肿瘤患者。
2.6.2 手术方法 灭活重建的办法主要有：①体内原位灭活：把瘤段骨连同骨外肿瘤与周围正常组织进行分离，切除骨外软组织肿瘤后，在原位肿瘤骨内插入数根微波天线，并有效控制肿瘤骨内微波加热的温度为50℃，持续时间为30 min，体内原位灭活后，有骨缺损的地方植骨或充填骨水泥。②体外灭活再植：术中截下肿瘤段骨连同骨外肿瘤，清除肉眼所见的肿瘤组织，保留有一定坚固性的残留骨壳，生理盐水冲洗后分别用： 95%乙醇浸泡30 min后再植回原位，骨壳内充填骨水泥，再用髓内针或加压钢板恢复骨关节的连续性。 经高压（68 kg/cm2）高温（135℃）处理7～10 min后再植回原位，骨壳内植骨或充填骨水泥，再用髓内针或加压钢板坚强内固定。 煮沸或液氮冷冻15 min后，骨壳内植骨或充填骨水泥，再用髓内针或加压钢板内固定。
2.6.3 优点 手术简便，费用低廉。微波原位灭活能保持骨干的连续性及原来的形状，减少对骨组织活性和生物力学性能的影响，有利于骨的重建。灭活的瘤细胞可作抗原，刺激免疫系统，增强免疫功能。
2.6.4 缺点 可有骨折、钢板螺钉折断、骨不愈合等并发症，关节活动差。
2.7 骨延长术
2.7.1 适应证 适用于股骨下端和胫骨上端的低恶性肿瘤（Enneking分期为ⅠA、ⅠB、ⅡA或神经血管未受累的ⅡB期），瘤段截除后骨缺损在4～6 cm者。
2.7.2 手术方法 恶性骨肿瘤多发于骨端，常累及骺部，瘤段截除后，膝关节不可能保留者，应行膝关节融合术，穿2组交叉钢针，在股骨或胫骨再截骨延长，再穿1组交叉钢针。3组钢针用半环槽外固定架维持生理力线，融合处加压，截骨处延长。膝关节能保留者，瘤段截除后骨缺损区上、下端直接对位固定加压融合，在瘤段截除的上段或下段，再截骨延长，同样穿3组交叉钢针用半环槽外固定。
2.7.3 优点 患肢延长后功能良好，并能长久保持。
2.7.4 缺点 延长区骨愈合时间长，可有针道感染。
2.8 骨缩短术
2.8.1 适应证 适用于肱骨的恶性肿瘤外科分期为ⅠA、ⅠB、ⅡA，瘤段截除后骨缺损3～5 cm者。
2.8.2 手术方法 瘤段截除后，骨两端对合靠拢、缩短、钢板螺钉内固定。
2.8.3 优点 既能彻底切除肿瘤，又能长期保持一定功能。对外观影响不大。
2.8.4 缺点 肢体缩短过多后功能和外观均有一定影响，且仅用于上臂。
2.9 瘤段截除远侧肢体再植术 早在1969年国内就开始采用肢体肿瘤节段切除再植术，目前也是保肢手术的一种。
2.9.1 适应证 仅适用于上臂恶性肿瘤、局部软组织广泛浸润、血管受累者。
2.9.2 手术方法 根据肿瘤恶性程度、受累范围、全身情况等，将肿瘤所在的一段肢体，包括皮肤、肌肉、血管和骨骼整段截除，即广泛整体切除或根治性局部切除肿瘤，再将上臂远侧段移植到近侧段上，骨短缩，对合内固定，吻合血管，神经盘曲在软组织内，缝接软组织。
2.9.3 优点 能长期保持一定功能。
2.9.4 缺点 手术操作复杂，短缩明显者影响外观和一定功能。
3 保肢手术的注意事项和存在的问题
3.1 保肢手术的注意事项 切除肿瘤的同时，需切除一定距离内的周围软组织，常造成软组织缺损，复盖重建物困难，遗留死腔，积血及血肿感染将影响切口愈合，造成保肢手术失败。因此，切除肿瘤时，必须考虑有足够的皮肤和软组织覆盖重建物。软组织重建在保肢手术中十分重要。可选用带筋膜和皮蒂的皮瓣顺行或逆行转移，带血管蒂的岛状皮瓣或肌皮瓣转移，吻合血管的皮瓣或肌皮瓣转移，如背阔肌肌皮瓣、腓肠肌肌皮瓣、胫骨前肌肌瓣、小腿内侧逆行皮瓣、小腿外侧逆行皮瓣等来重建相应部位缺损的软组织。
3.2 保肢存在的问题 保肢手术比截肢复杂，其并发症比截肢多。因此，对每一个具体的患者，要根据其具体情况和条件，权衡保肢和截肢的利弊，有条件保肢者就作保肢手术，无条件保肢者就截肢，不能千篇一律。对无法广泛肿瘤切除重建肢体功能及保肢术后并发关节不稳、顽固感染、骨折、植骨不愈合或肿瘤复发致患肢毫无功能甚至成为累赘者，仍以截肢为宜，保肢和截肢都是恶性骨肿瘤的治疗手段。
作者简介：胡云洲（1937-），男，教授，硕士生导师。研究方向：骨肿瘤
裴福兴（1951-），男，教授，博士生导师。研究方向：关节外科
2000-04-25收稿，2000-07-21修回
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