骨肿瘤的保肢术及其进展
中华骨科杂志 2000年第0期第20卷 骨肿瘤
作者：徐万鹏 郭卫 杨荣利 李南
单位：北京大学人民医院骨肿瘤科 100044
恶性骨肿瘤的保肢术经过20余年的临床研究实践，在各个 方面均有很大的发展。本文只介绍其适应证、禁忌证与重建方 面的最新进展。
一、肿瘤切除方法、适应证和禁忌证
(一)肿瘤在软组织内侵犯程度中等
目前公认AKP水平、肿瘤大小和化疗后肿瘤坏死率为治疗骨 肿瘤评估预后的标准。升高的AKP可在有效的化疗后明显下降， 甚至正常，在肿瘤切除后也可下降至正常，肿瘤复发AKP可再 度升高。较高的AKP值以及化疗后AKP值下降不明显，也可以预示 肿瘤恶性程度和对化疗的敏感度。肿瘤体积的大小，将影响 能否做到最佳边界切除和化疗效果、肿瘤坏死率的高低。研究 证明肿瘤以10cm的绝对长度、100cm2的绝对剖面积和150ml的绝 对体积为界，小于此界限，预后较好，大于此界限则预后欠佳 [1,2]。CESS－81(欧洲Ewing肉瘤协作组)研究表明，肿瘤体积小于 和大于100ml的病例，其最终生存率(EFS)可为(80％∶32％)，切下 的肿瘤标本活细胞少于和多于10％的病例，其存活率(EFS)也明 显不同(79％∶31％)[3]。肿瘤在软组织内的中等程度侵犯的概念 应从多方面去理解:肿瘤部位是影响预后的重要因素，一般来 说肿瘤远离躯干的比近躯干的预后好；也和肿瘤对放疗、化疗 等其他治疗的敏感度有关，特别是化疗。对于化疗敏感、坏 死率高的肿瘤，软组织内肿瘤破坏的大小可以放宽考虑。软组 织中等侵犯应满足肿瘤学广泛切除的要求，能按最佳外科边 界切除肿瘤，复发率不应高于5％，肿瘤切除后保留下来的软 组织结构能稳定重建的关节，能为关节主动活动提供动力，能 较好的恢复肢体主动活动的功能。
(二)主要神经、血管束未被侵犯，肿瘤能获得最佳边界切除
外科手术的关键是遵循完整切除肿瘤的原则，即采用最佳 外科边界完整切除肿瘤。按Enneking外科分期做根治性切除的病 例很难保留一个有功能的肢体。由于化疗可以缩小肿瘤的外科 边界，临床证明在此基础上对肿瘤实施广泛切除，也可达到 局部根治的目的。广泛切除范围应包括肿瘤的实体、包膜、反 应区及其周围正常组织，也就是在正常组织中完整切除肿瘤 。对于高侵袭性肿瘤，未进行化疗或化疗反应不敏感的，截骨 平面应在肿瘤边缘以外6cm[4,5](有人建议3英寸)[6]，软组织切 除范围为反应区以外2～3cm。对化疗敏感的肿瘤可以接受稍小 的外科边界，截骨可在病灶外3cm，软组织可在病灶外1cm。但 是术前肿瘤的病理诊断、瘤体大小、范围及对化疗反应的估计 ，目前的仪器和检测手段并不完全可靠。对于腓神经受侵的 病例，腓神经切除后常导致感觉、运动功能丧失，但不会造成 完全残废；胫骨上端肿瘤胫前动脉受累术中被结扎，并不影 响肿瘤切除后的肢体血运。上述两种情况仍可行保肢手术。但 对于坐骨神经或正中神经受侵的病例，由于术中损伤神经必 将妨碍肢体功能的完全恢复，因此不应施行保肢手术[7]。
(三)无转移瘤或转移瘤可以切除治愈
现代肿瘤学认为骨肉瘤是全身性疾病，除了原发病灶以外 ，体内还有许多微小病灶，这些病灶用现代的检查仪器尚不能 查出。化疗出现之前，原发肿瘤被切除之后6个月～1.5年，体 内某些微小病灶发展增大，形成转移瘤危及生命，肺转移最为 常见。化疗出现之后，肿瘤一经确诊，就应开始大剂量化疗 ，即有效的全身治疗，从而大大减少和推迟了转移瘤的出现。 如果已经出现了转移瘤，经过一定的全身化疗之后，应在保 肢手术之前进行外科切除。对于保肢手术之后出现的转移瘤， 也可行手术切除。发生肺转移的骨肉瘤病例，外科切除转移 瘤后(包括多次复发，多次切除)，30％的患者获得成活(Campanacc i1996)[8]。据Frank等报道骨肉瘤肺转移5年生存率达20％～47％。
(四)部分病理骨折的患者可以保肢
原发恶性骨肿瘤中，由于高细胞成分，细胞低分化及低基 质成分，可以自行或在轻微创伤后发生骨折。由于诊断性活检 或化疗后，肿瘤坏死造成的应力或机械强度下降，容易引起 骨折的发生。发生骨折的机率为5％～10％。毛细血管扩张型骨 肉瘤更易发生骨折。
原发骨肿瘤的骨折可以造成血肿，这会污染周围的软组织 、神经血管束以及邻近的关节，截肢当然是手术适应证。然而 在保肢术大发展的今天，由于有效的新辅助化疗及保肢手术 的改善，有些病理骨折的患者也成功的施行了保肢术。1975～1 994年，英国皇家骨科医院骨肿瘤科共收治了499例骨肉瘤患者， 其中40例有病理骨折，都进行了辅助治疗和外科治疗。27例行 保肢手术，13例行截肢术。499例患者5年生存率57％，保肢术为 64％，截肢术为36％。在行保肢治疗的患者中19％出现局部复发[9]。
(五)患者一般情况良好，无感染征象，能积极配合治疗
术者应对上述问题给予足够重视，除认真考虑有效的外科 切除与重建技术之外，还应对患者全身健康状况、肿瘤局部条 件进行全面了解，这包括患者是否接受过手术，是否进行过 切开活检，活检切口瘢痕能否与肿瘤一并切除，肿瘤周围软组 织条件，主要肌肉能否保留，以及有无感染病灶等。对于外 科治疗以外的其他治疗，特别是化疗，由于药物昂贵、毒副反 应大，应对患者进行化疗条件、经济承受能力、克服化疗毒 副反应的决心等进行全面规划。
(六)瘤体巨大、分化极差、软组织条件不好的复发瘤以截 肢为宜
对于足踝部肉瘤很难按合理的外科边界进行切除，保肢术 后极易复发，应行截肢手术。而小腿截肢术后的患者安装假肢 ，可获得较好的运动功能和正常的行走步态。对于患有分化 极差的肿瘤、瘤体较大和化疗效果不好的患者，从局部复发和 术后生存率考虑，截肢优于保肢。对于完整切除术后局部又 出现复发、反复手术软组织条件不好的病例，以及放射损伤严 重的病例，应首选截肢。
二、保肢手术重建方法的进展
（一）人工假体置换
人工假体置换是目前保肢重建中应用最广泛、效果最好的 方法。近年来可调节假体及个体化假体有很大发展，其系列产 品的多样化，更适合于患者和医生的选择[10－12]。以股骨下 端人工膝关节为例，假体的10年满意率为90％。旋转－绞链式 膝关节假体允许膝关节在三个平面上活动，可以减少骨与假体 连接部结构的应力，大大减少了磨损性滑膜炎的发生。为了 解决儿童发育中出现肢体不等长所采用的可延长假体仍在实验 阶段，目前正在研制中的可调节假体有:(1)螺纹螺钉调节或 在延长活塞内填入碳钨球或“C”形空腔；(2)应用外部电磁力 来延长的假体(Verkerke等)［13]，称为无创性可延长假体；(3)自 身调节式可延长假体，通过膝关节屈曲产生的运动带动一个等 径伞齿轮(mitregear)通过螺纹螺钉来延长假体(Windhager等）[14] 。皮质外桥接是使骨或纤维在骨与假体接合部生长，从而增加 骨与假体的稳定，保护骨水泥，隔离关节磨损的碎屑。Unwin应 用羟基磷灰石覆盖假体使新骨长入形成骨小梁与假体结合[15] ，二者同时承受应力。
(二)骨移植
1．自体骨移植:始于70年代的带血管蒂的腓骨移植早已应用 于修复骨缺损和骨肿瘤的保肢[16]。但在远期观察供骨肢体功 能时有踝关节不稳、疼痛和肌无力[17－19]。另外一种带血管蒂 移植物是游离肩胛骨骨皮瓣。肩胛骨的外侧缘很直，只在肋 骨面有很小曲度，并有比较固定的营养动脉，即旋肩胛骨动脉 及其向所覆盖的软组织发出的丰富的皮下分支。这种骨皮瓣 可应用于骨肿瘤的保肢重建，可以修补14cm长的骨缺损和覆盖 近30cm×9cm的软组织缺损。和腓骨一样带血管蒂肩胛骨骨皮瓣 不仅能重建上肢，也能重建负重的下肢(Sekiguchi，1997)[20]。截 断锁骨胸骨端，并以肩锁关节为轴，将锁骨向下向外转移90° ，重建同侧肱骨上端骨肿瘤切除后的骨缺损，在国外和本刊 中也有报道。
2．异体骨移植:使用超低温骨库冻存的同种异体骨，快速 复温后移植重建骨缺损，可降低免疫源性。冷冻骨比冻干骨有 更好的生物力学性能。由于感染、骨折、吸收、排斥反应及 传染病等原因，异体骨移植的适应证很窄。然而由于其在生物 学重建方面的优势，仍有不少机构对异体骨材料和应用进行 研究。
带血管蒂的冷冻异体骨移植:可在术后6周出现再血管化， 接骨部位骨愈合良好，而带血管蒂的新鲜移植骨则表现出免疫 反应和炎性反应[21]。一些人认为有免疫抑制的宿主，可以实 施带血管蒂的骨软骨异体骨移植进行重建[22,23]。宿主源细胞 最终会重新分布到异体骨软骨移植骨中，取代了异体移植骨的 主要免疫源性成分[24,25]。
（三）瘤骨灭活与再利用
瘤骨骨壳酒精、放射和煮沸灭活再植术，肿瘤骨体内原位 微波灭活和高能超声聚焦灭活多数属我国特有的骨肉瘤治疗方 法。瘤骨骨壳酒精灭活再植是我国国内人工假体尚未问世时 ，于二十世纪60年代末开始的，由于方法简单易行、安全，很 快被广泛应用，至今仍是我国保肢术中重建方法之一。它有较 好的生物学重建和无免疫反应的优点，与异体骨移植的重建 方法一样有感染、骨折、不愈合和迟发窦道等并发症。最终成 功率大于60％。微波灭活方法适于软组织肿瘤和非负重的骨肿 瘤。负重部位的骨肿瘤微波灭活后由于缺乏坚固性，容易骨 折，需配戴支具长时间保护，等待坚固能负重的新骨组织形成 。因此改进灭活方法，选择低温有效的灭活温度，加速新骨 形成等是微波灭活与高能超声聚焦灭活研究的当务之急。
(四)软组织修复
1．肌腱附着：假体上肌腱的固定长期以来是个问题。Inoue 等[26]研究将肌腱或带骨的肌腱固定在有熔结钛制网的假体上 ，其表面有桥板及钩状突起，结果有骨向网内长入，此被称为 增强腱固定装置(ETA)。Gouttsauner－Wolf等[27]将异体肌腱移植于 有ETA的假体上。有移植肌腱再血管化，免疫细胞学副反应及肌 腱吸收较少。
2．软组织覆盖：带血管蒂肌瓣和肌皮瓣的游离移植在我国 早已是非常成熟的技术，应用在骨肿瘤保肢重建上也有报道 。这里不做重复。在国外，Weinberg等[28]成功的用背阔肌、腹直 肌肌瓣和肌皮瓣移植覆盖膝关节巨大肿瘤切除后的伤口。放 疗后的伤口应用远离放疗区域的带血管蒂肌皮瓣为最好，邻近 伤口转移皮瓣并发症达25％[29]。Doi等最先应用神经再支配皮 瓣游离移植治疗15例原发骨与软组织肿瘤[30]，化疗后行根治性 切除，最终出现神经再支配，成功地恢复了功能。Shintomi等[31]报道了一种被称为“预制皮瓣”的新技术，即将血管束带其 远端部分肌肉移植到较远的区域，使血管束再血管化并且为移 植的区域提供营养，数周后，将血管束及其重新供血的组织 移植到需要移植的部位。
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(收稿日期:1999-05-05)
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