现代影像医学与骨肿瘤诊断治疗的关系
中华骨科杂志 2000年第0期第20卷 骨肿瘤
作者：孙鼎元 姚健 王林森
单位：天津医院放射科 300211
医学影像学是利用影像表现的特点进行诊断的一门临床科学。近代医学影像诊断技术发展非常迅速，其内容广泛，概括起来有:(1)传统X线(X线平片、断层)，(2)计算机体层摄影(CT)，(3)磁共振成像技术(MRI)，(4)放射性核素成像技术(ECT)，(5)数字减影技术(DSA)，(6)灰阶超声技术，(7)计算机X线摄影(CR)，(8)图像存储与传输系统(PACS)。由于肌肉、骨骼具有良好的天然对比，我国目前骨肿瘤主要检查手段仍是X线平片，而CT、MRI等技术在骨肿瘤诊治方面的应用还不够普及。本文目的在于使临床医生了解这些成像技术在骨肿瘤诊断和治疗中的价值和限度，以便能更好地结合病情合理运用这些检查手段[1]。
在评价骨肿瘤病变方面，X线平片因具有良好的空间分辨率和能体现骨肿瘤形态特征变化，特异性和总体诊断准确率平均高于其他检查，目前仍为首选的影像学检查方法。骨肿瘤大多数影像特点是依据X线平片确定的，因此掌握骨肿瘤X线平片的特点是作出诊断的基础。同时它还是CT、MRI等检查的最基本参考资料。此外，X线平片能够准确地预测病变的生物学行为，如骨膜反应的类型和范围等。所以，X线平片在建立骨肿瘤诊断、提出鉴别和评价病变的生物学行为方面仍是最佳的方法。但X线平片的局限性亦是显而易见的，如脊柱等深在部位骨肿瘤显示欠佳，不能显示骨髓病变和病变与相邻结构的空间关系，观察软骨、肌腱韧带、关节囊、软组织改变等依靠X线平片是困难的等。由于CT、MRI等的应用，X线断层已淘汰[1－2]。
CT检查对骨肿瘤的敏感性和特异性均较好，其密度分辨率也明显优于X线平片，但空间分辨率则逊于传统X线检查。CT检查显示的是横断面解剖图像，故CT检查是颅面骨、肩胛骨、脊柱等部位骨肿瘤的首选检查方法。对肿瘤累及范围、邻近组织尤其是神经、重要血管等显示良好，并有助于良、恶性骨肿瘤的鉴别。CT检查在显示骨肿瘤病灶内结构与钙化、细小骨皮质破坏及病理性骨折等方面优于其它检查。由于CT与传统X线成像原理是相同的，所以CT检查对骨肿瘤的软组织变化显示欠佳。但随着螺旋CT、电子束CT等技术的成熟与广泛应用，CT在技术上的缺陷如放射性损伤、体位成像的限制等，逐渐被克服，从而使其在骨肿瘤诊断方面的价值更加突出。另外，CT导引下介入性放射学是近年发展起来的，已日趋成熟，它是一种经皮非血管的介入技术，分为CT导引下穿刺活检和介入性治疗。 cT良好的分辨率和断面解剖关系，提高了穿刺的精确度和安全性。CT引导活检技术的开展提供了骨肿瘤影像特点的组织学依据，使骨肿瘤的诊断、鉴别诊断、治疗和预后的评估有了明显提高。CT介入性治疗在骨肿瘤中的应用不多，常见的有单房骨囊肿和骨样骨瘤的介入治疗、骨转移瘤的病骨注入骨水泥等[2－4]。
磁共振成像技术是依据组织内氢原子数目和T1、T2两个物理参数，经计算机处理形成图像。它的成像原理与传统X线和CT等截然不同。MRI的成像原理的独特性使其在某些方面明显优于传统X线和CT等。它能容易确诊脂肪类肿瘤，清晰显示动脉瘤性骨囊肿或骨囊肿伴病理骨折时的液平面。由于其能极好显示软骨结构，因此MRI可精确测量软骨帽厚度从而推断骨软骨瘤的恶变[5－7]。对于儿童恶性骨肿瘤，评价肿瘤对骺板或软骨侵犯亦是其另一优势。MRI检查的多平面成像优势，使其能更好显示肿瘤全貌，有利于准确评估肿瘤范围，为手术提供更佳指征。MRI对骨髓异常十分敏感，因此它在骨肿瘤疗效评估中极其重要，信号强度的变化可以提供病灶内骨化和纤维组织成分的变化，动态增强MRI不仅能反映肿瘤强化效果和肿瘤实际轮廓，还能显示肿瘤不同的增强类型，反映肿瘤内部不同的血管化程度与灌注状态。MRI独特成像原理使其具有许多优势，但也有明显不足，如显示骨质破坏，尤其是骨皮质破坏和钙化等明显逊于传统X线或CT检查。三维CT和MRI可以全息显示病变全貌，模拟手术过程。实验中的高场强MRI对于微观显示更佳[8－10]。
ECT具有极高的敏感性，但特异性较差。它对骨肿瘤早期诊断具有一定价值，特别是临床疑有原发或转移瘤者，其它检查如为阴性，可行ECT检查。尤其是对腰骶部病变具有很高的检出率和诊断价值，但特异性差，不能观察细微结构。它能够早期发现恶性骨肿瘤的转移和多发的骨肿瘤病灶，为诊治提供指征[11，12]。
DSA的主要作用有诊断性血管造影和治疗性栓塞或灌注化疗。前者提供肿瘤血管分布情况，尤其是肿瘤滋养血管，为手术提供更详尽的资料。栓塞治疗主要用于骨肿瘤术前供血动脉或滋养血管的栓塞，如骶骨恶性肿瘤供血动脉栓塞有利于防止术中大出血。骨肿瘤术前滋养血管栓塞可控制肿瘤生长，为根治手术创造条件。DSA也可用于化疗，其优点是局部化疗代替全身化疗，可明显提高疗效。
超声系统在骨肿瘤诊断中因回声信号强、分辨率低应用极少。但它对某些恶性肿瘤的软组织侵润和血供情况提供可靠的真实资料，加之操作简便、费用低等优点，现开展较多[13，14]。
随着数字信息化的来临，PACS系统在医学领域具有良好前景，它是全面解决医学图像获取、显示、存储、传输和管理的综合系统，可以根据需要随意对图像进行处理并极大地缩短了诊治时间。CR系统是与PACS系统相匹配，取代传统X线平片的一种新摄影方法，其特有的空间频率处理和边缘增强功能，使其对软组织和重叠结构如脊柱等显示更佳，层次感更好，同时减少曝光剂量。此外，CR可以清晰地显示骨小梁结构，从而间接评估骨密度和张力[15－19]。
上述各种检查手段的原理各不相同，要想全面了解其影像学表现，只有影像专业医生才能做到。因此，广大临床医生应当重点掌握骨肿瘤的基本影像特征、适当了解各种检查手段的优势与不足，以便根据病情合理、正确地选择检查方法。在各种影像诊断中，传统X线检查仍是最重要和首选的检查方法，是目前其它影像检查所不能取代的。选择检查方法时要掌握由简到繁、由易到难、解决了诊断问题即可的原则。
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