铱¹⁹²高剂量率后装加外照射治疗宫颈癌105例分析

中国肿瘤临床与康复 2000年第1期第7卷 临床实践

作者：张光明　贾蕙　邢鲁旗　毛文奎　蔡洪信

单位：张光明(泰安市肿瘤医院　山东 泰安 271000)；贾蕙(泰安市肿瘤医院　山东 泰安 271000)；邢鲁旗(泰安市肿瘤医院　山东 泰安 271000)；毛文奎(泰安市肿瘤医院　山东 泰安 271000)蔡洪信(泰安市肿瘤医院　山东 泰安 271000)

关键词：子宫颈癌；放射疗法；铱192放射性同位素；后装治疗

　　〔摘要〕　目的　研究铱¹⁹²高剂量率后装加外照射治疗宫颈癌的疗效，并发症等。方法　前瞻性治疗，全盆腔外照射DT25～30Gy/3周后，再行腔内铱¹⁹²后装治疗和盆腔四野垂直照射：腔内每周1次，A点剂量每次5～7Gy，总剂量30～35Gy，盆腔四野照射，宫旁剂量15～20Gy/1.5～2周。结果　CR+PR100%，3年生存率Ⅱ期89.5%，Ⅲ期80.4%，全组83.8%。结论　本疗法疗效可靠，放射性直肠炎、膀胱炎发生率与传统方法相似，放射性阴道损伤略高，放疗中、放疗后坚持阴道冲洗非常重要。

　　〔中图分类号〕　R730.55；R737.33　〔文献标识码〕B

An analysis of high dose rate afterloading plus external irradiation in treatment of 105 patients with carcinoma of cervix

ZHANG guang-ming,JIA Hui,XING Lu-qi, et al(Department of radiologic oncology,Tai′an Tumor Hospital,Shandong, Tai′an271000)

　　〔Abstract〕　Objective　To analyze the validity of iridium¹⁹² high dose rate (HDR) afterloading plus external irradiation in treatment of the carcinoma of cervix and its complications.Methods　105 cases of carcimoma of cervix were treated prospectively.The whole external irradiation dose on pelvic was 25 Gy to30 Gy for 3 weeks first.The intracavitary afterloading irradiation dose was 5 Gy to 7 Gy once a week at point A,total dosage being 30 Gy to 35 Gy,while the dose of external irradiation on pelvic focusing on cervix was 15 Gy to 20 Gy in one and half to two weeks using four irradiation fields.Results　Short-term validity (complete response and partial response) wos 100%.The overall 3 years survival rate of the whole series was 83.8% (89.5% for stage Ⅱ and 80.4% for stage Ⅲ).Conclusions　The therapeutic method has been confirmed to be relatively effective.Compared with the conventional method, the frequencies of postradiation cystitis and retained rectitis are similiar but that of postradiation vaginal injury is higher.It is important to keep vaginal clean during and after the treatment.

　　〔Key words〕　carcinoma of cervix;irradiation;irridium ¹⁹² radioactive istope;afterloading irradiation.

　　放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段之一，在临床上占有重要地位。近年来，随着计算机和核工业的发展，铱¹⁹²高剂量率后装治疗已逐渐应用于治疗宫颈癌，对其疗效、并发症等尚需进一步研究。现将我院1993年6月～1995年6月用铱¹⁹²高剂量率后装加外照射治疗的宫颈癌105例分析如下。

　　临床资料

　　一般资料：年龄37岁～76岁。阴道分泌物增多、污浊70例，占66.7%；阴道不规则流血90例，占85.7%；腰痛72例，占68.6%；下腹痛57例，占54.3%；尿频20例，占19.1%；下坠感或排便困难22例，占21%。一般状况　karnofsky评分≤70分45例，占42.9%；80分50例，占47.6%；90分10例，占9.5%。血红蛋白低于90g/L36例，占34.3%。

　　病理分型：鳞癌103例，腺癌2例。肿瘤呈结节型45例，占42.9%；菜花型30例，占28.6%；糜烂型18例，占17.1%；颈管浸润型7例，占6.7%；溃疡型5例，占4.8%。临床分期：Ⅱ期57例，占54.3%；Ⅲ期46例，占43.8%；Ⅳ期2例。

　　治疗方法

　　高剂量率腔内后装治疗与体外照射相结合。方法如下：先用8MV-X线或Co⁶⁰全盆腔照射，野面积15～18cm×13～15cm(此照射野包括髂总、髂内、髂外、闭孔、腹股沟深部、骶前诸淋巴结及部分阴道)，5次/周，DT1.8～2Gy/次，总剂量DT 25～30Gy/3周后改用盆腔前后四野垂直照射(即于上述全盆腔前后野中央，挡铅防护3～4cm×13～15cm)，DT2Gy/次，至宫旁总剂量15～20Gy/1.5～2周，其间同时进行铱¹⁹²腔内高剂量率后装治疗。腔内治疗当日，不行体外照射。腔内治疗采用天津希克SK-2型铱¹⁹²后装治疗机，放射源强度5～10ci，每周治疗1次，宫颈及阴道同时治疗，A点剂量5～7Gy/次，总剂量30～35Gy。菜花型及阴道流血较重的病人各5例，先行腔内后装治疗1～2次，减轻症状后再按上述方案治疗。Ⅳ期病人配合化疗。

　　结果

　　近期疗效：症状改善率分别为：阴道流血100%，阴道分泌物污浊、增多92.9%，腰痛89.7%，下腹痛100%，尿频90.9%，排便困难100%。karnofsky评分全部＞70分。血红蛋白全部大于90g/L。说明治疗后，病人症状及一般情况明显改善，生活质量提高。

　　局部病灶控制率：放疗结束后，CR 95例，占90.5%，PR 10例，占9.5%，有效率(CR+PR)100%。

　　远期疗效：随访时间超过3年。6例失访，按死亡计算，随访率为94.3%。3年生存率：Ⅱ期89.5%(51/57)，Ⅲ期80.4%(37/46)，全组83.8%(88/105)。

　　合并症：近期合并症：放射性膀胱炎占7.6%(8/105)，主要表现为尿频、尿急、尿痛，仅3例伴有血尿，经一般处理而愈。放射性直肠炎占17.1%(18/105)，多为轻度反应，以大便频繁和粘液便为主，可用药物控制。远期合并症：阴道挛缩、粘连及闭锁发生率为50.5%(53/105)，主要发生在阴道上1/3段，以挛缩和粘连为主。迁延型放射性直肠炎占7.6%(8/105)，表现为持续性便血、下坠、贫血；子宫腔积液2例，占2%。

　　讨论

　　铱¹⁹²高剂量率后装加外照射治疗宫颈癌，能够明显改善病人症状和一般状况，提高生活质量并能较好地恢复劳动能力。肿瘤局部控制率高，近期疗效显著。

　　关于后装治疗的长期生存率，国际年报显示5年生存率^［1、2］：低剂量率为56.9%、53.9%，高剂量率为50.6%、55.7%，同期的传统方法为46.3%、54.2%。国内陈氏^［3］、孙氏^［4］用Buchler高剂量率后装机治疗宫颈癌，5年生存率分别为：Ⅱ期85%、77.53%；Ⅲ期53%、61.67%。孙氏^［4］传统方法Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率为74.2%、61.6%。有关铱¹⁹²高剂量率后装治疗宫颈癌长期疗效的报道较少，本组病人随访仅3年，虽不能与传统方法和低剂量率治疗的5年生存率比较，但从3年生存率可以看出，其疗效是很理想的。

　　高剂量率腔内后装治疗，阴道上1/3段或穹窿部易出现挛缩变窄，部分患者于阴道上1/2段粘连变浅而短，甚至互相粘连而完全闭锁，引起阴道上段功能丧失。有的病人宫颈口出现疤痕、硬结、粘连，甚至宫腔积液。直接原因是宫颈、阴道穹窿部是高剂量区域，虽有利于肿瘤的控制，但也造成正常组织的不可逆性损伤。间接原因是放疗期间、放疗后阴道冲洗未彻底进行所致。陈氏报道阴道损伤的发生率高达98.3%^［5］，与上述原因有关。我们采用后装治疗时降低部分阴道剂量和配合体外照射的方案，并坚持阴道冲洗至放疗后半年^［6］以上。病人复诊时要探宫腔，有粘连倾向者，行扩宫治疗，若发现粘连，则予以分离和引流。感染较重的病人，局部或配合全身应用抗菌素、中药等治疗，经上述处理，阴道损伤的发生率明显降低。

　　本组病人血尿发生率为2.9%，较文献报道7.1%^［7］和7.89%^［4］稍低，与传统法2.2%^［8］、2.5%^［9］相似。这可能与我们在盆腔四野垂直照射时，要求病人排空膀胱，从而减少膀胱的受照面积，后装治疗时，在阴道内填塞纱布，将膀胱向前推，将直肠向后压，这样仅膀胱后壁受到较低剂量的照射，其余各壁受照射量明显降低。

　　后装治疗的晚期直肠反应，孙氏报道^［4］占9.21%，蔡氏报道^［7］占11.8%。本组为7.6%，与传统法9%^［8］、10.5%^［9］相似，纤维直肠镜检查，炎症多发生在距肛门7～14cm处，表现为局灶性溃疡和点片状出血，局限性肠段轻度挛缩，无明显狭窄。

　　11例治疗失败：盆内复发3例；肝、肺转移伴盆内复发各1例；肺转移3例；肺、纵隔和锁骨上淋巴结转移，肝和腰椎转移，多发性骨转移各1例。死亡原因以远处转移为主，而传统治疗则70%为盆内复发，远处转移占30%^［8］，可见铱¹⁹²后装治疗可提高局部控制率，降低局部复发率。今后应注重综合治疗，降低远处转移。

　　作者简介：张光明(1962-)，男，山东泰安人，副主任医师，从事临床放射专业。

　　参考文献

　　1，Petterson f(ed).Annual report on the results of treatment in gynecological cancer.Stockholm FIGO 1988；20:52

　　2，Petterson F(ed).Annual report on The results of treatment in gynecological cancer.Stockholm FIGO 1992；21:33

　　3，陈昆田，何智纯，赵充.“Buchler”后装机在临床应用的评估，癌症.1991；10：142

　　4，孙建衡，李爱苓，章文华，等.腔内后装放射治疗子宫颈癌5年经验总结.中华肿瘤杂志，1992；14(3)：225

　　5，陈昆田，何智纯，曹新平.近距离放射治疗宫颈癌(Ⅱ.Ⅲ期)的远期疗效.中华放射肿瘤学杂志，1996；5(4)：237

　　6，李继仙.宫颈癌放射治疗配合阴道冲洗体会.中华护理杂志，1988；23：403

　　7，蔡树模.子宫颈癌的高剂量率后装治疗.中国放射肿瘤学，1988；20：52

　　8，孙建衡.后装放射治疗.北京：北京科学技术出版社，1993；61-63

　　9，Rotte K.A.Randomized clinical trial comparing a high dose-rate with a conventional dose rate technique. Br J Radiol (Special Report)，1980；75-79

收稿日期：1999-5-31