提高新发涂阳肺结核病人发现率方法的研究

中国防痨杂志 2000年第1期第22卷 论著

作者：张福生　吴志磊　张修磊　岳梅　钟庆民　刘新荣　刘昌怀　邓昌明　陈步坤　庄吉金　庞佃松　朱景法　宋建奎　李树萱　王宝恩

单位：张福生（山东省结核病防治中心　济南　250013）；吴志磊（山东省结核病防治中心　济南　250013）；张修磊（山东省结核病防治中心　济南　250013）；岳梅（山东省结核病防治中心　济南　250013）；钟庆民（山东省结核病防治中心　济南　250013）；刘新荣（山东省各市、地结防所）；刘昌怀（山东省各市、地结防所）；邓昌明（山东省各市、地结防所）；陈步坤（山东省各市、地结防所）；庄吉金（山东省各市、地结防所）；庞佃松（山东省各市、地结防所）

关键词：结核，肺/病例发现

　　摘　要：目的　促进肺结核登记报告，提高病人发现率。方法　根据新发涂阳登记率，采用分层单纯随机抽样方法在山东省确定6个县作为调查点。采取积极的干预措施，进行广泛深入地宣教，并在采取措施前后对健康人群、肺结核病人及综合医院进行调查、对比。结果　通过采取措施，有症状主动到结核病防治所就诊者，由干预前的2.9%增加到干预后的27.0%；综合医院收住肺结核由0.30%下降到0.14%，漏报率由28.2%下降到15.9%。1995年新发涂阳登记率为13.45/10万，较干预前1994年的11.94/10万有明显提高(P＜0.01)。采取干预措施后的4年(1994～1997)登记的新发涂阳病人，比干预前的4年(1990～1993)增加43.4%(2 940/2 050)。结论　加强宣教，强调依法归口管理、综合医院建立胸透登记、转诊，可以有效地提高新发涂阳病人发现率。

The research of methods to increase case notification rate of

　　new smear positive pulmonary tuberculosis cases

ZHANG Fusheng　WU Zhilei　ZHANG Xiulei,et al

　　（Shandong Tuberculosis Control Centre,Jinan 250013）

　　Abstract ：Objective　To improve and increase the rate of case－finding.Methods　6 counties were chosen at random according to the rate of new smear positive pulmonary tuberculosis cases from 3 different level,and adopted some vigorous measures in the counties.We tried our best to educate people to have the knowlege of TB symptoms and made them know the necessity for patients to see TB doctor in time.Then we investigated and compare health people,pulmonary TB patients and inpatients in general hospitals before and after the adopted measeures.Result　Through wide propaganda and health education,people get to know much about tuberculosis.More and more people who have tuberculosis symptoms are willing to go to tuberculosis dispensary.The rate of patients going to see TB doctors directly went up from 2.9%to 27.0% before and after interventien.For issued documents on tuberculosis classified management,the pulmonary tuberculosis inpatients in general hospital dropped from 0.30%to 0.14%.During the same period,the rate of failing to report came down from 28.2%to 15.9%.After adopting the measures,the rate of new smear positive pulmonary tuberculosis was 13.45/100 000 in 1995,which raised obviouslly,comparing with 11.94/100 000in 1994 before intervention (P＜0.01).The new registered smear positive cases increased 30.3%,2 050 comparing with 2 940,before interventien of 4 years(1990～1993)and after interventien of 4 years(1994～1997).Cnclusion　It's very important to strengthen propaganda and education.And stressing on pulmonary tuberculosis patients' classified management is necessary and efficient.The general hospital should set up fluoroscopy register.These measures can raise case notification rate of new smear positive pulmonary tuberculosis case effectively.

　　Keywords：Tuberculosis,pulmonary/case－finding▲

　　控制结核病流行，必须消灭传染源，涂阳肺结核病人是最主要的传染源。在落实了治疗措施、保持高治愈率的前提下，如何提高病人发现率，即成为结核病控制的重点工作。山东省1994年7月至1995年6月在6个县(区)进行了研究，以寻求提高新发涂阳肺结核发现率的有效措施。

　　对象与方法

　　一、对象

　　将全省135个县(市、区)中在1993年6月30日前启动项目已满一年的71个县按其涂阳新登记率的高低分成高、中、低三层(5～9/10万、10～14/10万、15以上/10万)，采用分层单纯随机抽样方法，每层确定两个县为调查点。6个县涂阳新登记率见表1。

　　二、方法

　　1.基本情况调查：包括各调查县防痨机构现状和历年结防工作开展情况。

表1　1993年涂阳新登记率情况

　　2.干预措施前后各进行一次现况调查，调查采用问卷式及调查表式。内容包括：①健康人群个案调查。每县选择九处(县、乡医院各一处，机关、工厂、商店、中学、小学各一处，农村村委会两处)，每处50人左右健康人群进行问卷式调查，了解群众对结核病和结核病控制项目的认识程度。②肺结核病人调查。了解到结防所就诊的病人来源和其首诊医疗单位等情况。③肺结核病人归口管理执行情况调查。各县选择四处综合医院(县医院、县中医院、两处乡镇医院)作为调查点，调查干预前(1993年7月1日至1994年6月30日)及干预后(1994年10月1日至1995年3月31日)肺结核病人住院情况及综合医院向所在县结防所转诊及转报情况。

　　3.干预措施：①卫生宣传，健康教育：由县长或卫生局长发表电视讲话，说明结核病控制项目，使有咳嗽、吐痰三周以上等可疑结核病症状的人及时到结核病防治所免费检查治疗。医生在电视节目中介绍结核病防治常识，增加防病治病知识。县人民政府在电视台发布公益广告，在城乡、机关、厂矿、学校、公共场所及交通要道广泛张贴政府提供免费检查治疗传染性肺结核病的布告。要求做到家喻户晓，人人皆知。把“控制结核病，人人保健康”大型横幅标语挂在农村集市上广造声势，并举行街头义诊。逐户发放或让小学生带回家有关结核病防治的“明白纸”。利用黑板报，散发标语、传单、小册子，提高人们对结核病的认识。②县卫生局根据中华人民共和国“传染病防治法”、卫生部“结核病防治管理办法”，发布“归口管理”文件，强调县结核病防治所是县内肺结核诊断、治疗、管理的唯一机构。要求各级卫生机构凡发现可疑肺结核，必须及时向县结核病防治所报告并转诊，任何单位和个人不得截留，各综合医院放射科应建立胸透登记，对可疑肺结核及时转诊。经常对综合医院归口管理情况进行检查予以通报，对转诊者给予报病奖。③培训乡村医生，提高对结核病的认识，及时转诊可疑肺结核病人到县结防所。④县结防所医生在边远乡镇设立结核病门诊，方便病人，免费检查、就诊。

　　4.干预措施实施时间为1994年10～12月。结　　果

　　一、结防机构现况

　　六个调查县均有县级结防机构，人员配备合理，X线机、双目显微镜等设备齐全，有乡镇级结防人员，各行政村有专(兼)职防痨医生。县、乡、村三级防痨网运转正常。具备了开展结核病控制，执行DOTS及病人发现的工作条件。

　　二、干预措施前后健康人群调查

　　调查结果表明，通过电视、广播、布告、传单等多种形式广泛宣传、普及有关结核病的常识，使更多的人了解世行贷款结核病控制项目并参与其中，无论对结核病的知识和对项目的了解都有了明显提高(表2)。

表2　干预措施前后健康人群调查情况

　　三、干预措施前后肺结核病人调查

　　通过广泛宣传，肺结核病人对“项目”有了更多了解，知道患肺结核应到结防所就诊，并可获得免费检查和治疗。所以，首诊到结防所的病人明显增多，由干预前的2.9%增加到27.0%(表3)。

表3　初诊病人首诊机构对比

　　四、干预措施前后肺结核病人归口管理情况

　　在县卫生局下发结核病归口管理文件，要求各综合医院放射科建立胸透登记，及时转诊可疑肺结核到县结防所等措施后，在综合医院住院的肺结核病人明显减少，病人漏报率显著下降(表4)。

表4　干预措施前后肺结核病人归口管理情况对比

　　^*χ²=13.5　P＜0.01

　　五、干预措施前后新发涂阳病人登记率

　　干预措施后的1995年新发涂阳病人登记率较1994年有明显提高，登记率提高的主要原因是可疑就诊人数的增加(表5)。

表5　干预前后新发涂阳病人登记率对比

　　对研究结束以后的监测数据的分析，可以看出由于继续不断地深入进行卫生宣传，健康教育，加强归口管理，病人发现不断提高。从1994年到1997年4年中6个县登记新发涂阳病人2 940人，比干预前4年(1990～1993)登记的新发涂阳病人2 050人增加了43.4%(表6)。

表6　干预措施前后涂阳新登记率变化

　　 讨　　论

　　新发涂阳肺结核登记率在美国等西方国家作为发病率疫情指标，而我国由于发现工作及登记报告制度正在逐步完善，尚无发病率数据，因此，目前把登记率作为衡量病例发现工作及登记报告水平的一个指标，对此需要进一步调查研究。

　　山东省执行世行贷款结核病控制项目，自1992年开始至1995年共发现新发涂阳肺结核21 529人，仅占世行评估7年项目期间 应发现病人154 518人的13.9%，因此，如何提高新发涂阳肺结核病人的发现率便成为突出问题。

　　一、加强卫生宣教、健康教育，认真执行“传染病防治法”、“归口管理，综合医院建立胸透登记本以利转诊等可以有效提高新发涂阳病人发现率。

　　病人发现应以因症就诊方式为主。虽然因症就诊是被动发现，但并不等于医生坐等病人，采取积极措施的可提高病人的发现率。本研究干预措施后，1995年6个县的总新发涂阳登记率较1994年有明显提高，说明干预措施是有效的。1990年以来6个县涂阳新登记率总的趋势是不断提高，随着“项目”工作的深入，病人发现不断增加，所以当前新登记率反映的是病人发现与登记报告工作的质量，而不反映疫情(表1、表5)。由于宣教工作的深入，群众对结核病有更多的了解，对“项目”工作有更多的认识(表2)，所以有症状主动到结防所就诊的病人增多(表3)。县卫生局归口管理文件的下达，综合医院转报到结防所的病人增多，漏报减少(表4)。综合医院放射科建立胸透登记本，多数肺结核病人能及时转诊。综合以上因素，到县结防所就诊的可疑病人增多，使发现的肺结核病人增多，新发涂旧登记率提高(表5)。

　　二、影响新发涂阳登记率的其他因素

　　初诊病人查痰率和涂阳检出率均对新发涂阳登记率有影响。由于忽视了初诊病人的查痰，6个县初诊查痰率均有降低，总查痰率由1994年的40.2%降为1995年的33.8%，对提高新发涂阳登记率有负面影响。而涂阳检出率与实验室人员的技术、责任心和设备有关。今后为提高新发涂阳登记率还必须注意初诊病人的痰检率和涂阳检出率，加强痰检的质控工作。

　　三、综合医院在病人发现工作中占有重要地位

　　干预措施前的1993年7月1日至1994年6月30日一年期间，6个县24处综合医院诊断的肺结核为579例，转报416例，占同期结防所登记的肺结核1 538例的27.0%(416/1 538)，若579例全部转报，则占1 701例(1538+163)的34.0%(579/1 701)，在干预措施后的1994年10月1日至1995年3月30日半年期间，综合医院诊断的肺结核为233例，转报196例，占同期结防所登记的肺结核685例的28.6%(196/685)，若233例全部转报，则占722例(685+37)的32.2%(233/722)(表4)。由此可见，县结防所登记的病人1/3来自综合医院的转诊、转报。此外，尽管加强宣教，初诊病人首诊在结防所虽由2.9%上升为27.0%，但在综合医院(包括县、乡)首诊仍占约50%(表3)，综合医院在病人发现工作中占有重要位置。今后必须认真贯彻“传染病防治法”和“结核病防治管理方法”，强调各医疗保健机构发现肺结核病人应向当地卫生防疫机构及结核病防治机构报告，并应将肺结核可疑者和非住院肺结核病人转至当地结防机构检查、治疗和管理。

　　六个县综合医院放射科1995年1月1日至6月30日共登记胸透人数79 421例，其中向结防所转诊792例，结防所确诊为肺结核397例，占转诊病人的50.1%，占同期登记病人数818例的48.5%。因此，综合医院放射科建立胸透登记，及时转报可疑肺结核到结防所是提高病人新登记率的重要手段。此外，乡村医生约接待1/3首诊肺结核病人，对病人发现有重要作用，应注意加强对乡村医生的培训。■

　　朱景法（山东省各市、地结防所）；宋建奎（山东省各市、地结防所）；李树萱（山东省各市、地结防所）；王宝恩（山东省各市、地结防所）

收稿日期：1999-03-18

　　修改日期：1999-08-19