肺结核病分类法的探讨

中华结核和呼吸感染 1998年第12期第21卷 专题笔谈

作者：李兵　罗文侗

单位：200003 上海，第二军医大学长征医院呼吸科

　　从19世纪以来，各国不断提出和修订结核病分类法，以期按结核病发生、发展的客观规律达到对结核病的统一认识，以便规范诊断和防治。但是到目前为止，国际上没有一个理想、完整和统一的分类方法，这主要是与各国间结核病疫情、结核病的复杂和多样性以及防治工作发展不平衡等有关。在每一个国家，不同历史阶段的肺结核病分类法反映该阶段肺结核病在流行病学和临床上的特征，也反映医学科学在这一阶段对肺结核病的认识水平。

　　现有肺结核分类法对我国过去20年来结核病的诊断和防治工作起到了积极作用，但在临床具体应用中也遇到不少问题。在此我们结合自己平时临床工作的体会，谈谈对“五型分类法”的一些看法。

　　“陈旧性肺结核”是我们综合医院呼吸科遇到较多的问题，患者常因其他疾病就诊或体检时拍摄胸片发现肺内有结核病灶，既往结核病史可有可无，无临床症状，细菌学检查阴性，病灶多为纤维、钙化病灶或明显的胸膜增厚，放射科常报告为“陈旧性肺结核”。此类患者按五型分类法常难以归类或勉强分在Ⅲ型或Ⅴ型。我们呼吸内科于1994年1月～1998年3月收治的208例肺结核病例中，此类病例有38例，占18.3%。由于此类病例临床上无需治疗，是否要登记报告值得探讨。1990年美国颁布的结核病分类法、日本的学会分类法以及1989年前苏联的新分类法中均有无活动性或已治愈肺结核一类，我国是否也可借鉴这一分类法，对此类病例作出已治愈或增殖性肺结核的诊断，以与活动性肺结核相区别，而传染病报告仅为流行病学提供资料。

　　肺结核病变形态各异，在病变范围较广、多种病变重叠存在的情况下，如何准确作出Ⅲ型和Ⅳ型肺结核的诊断，亦是临床工作中常遇到的难题。据我们的资料分析Ⅳ型肺结核40.9%的患者病程在20年以上，而Ⅲ型肺结核仅14.5%病程超过20年。严碧涯等也提出，在鉴别Ⅲ型和Ⅳ型肺结核时，“病程”长短有一定参考价值。朱贵卿等提出，慢性纤维空洞型肺结核常因病变广泛、肺内大量纤维组织增生、毛细血管大量减少、右心负担增加而导致肺源性心脏病。因而在临床上进行Ⅲ型和Ⅳ型肺结核鉴别时，可否参考附属条件，如病程、纤维化程度以及是否合并肺心病等，以此来区别两型。

　　结核性胸膜炎本属胸膜结核，并非肺结核，而且几乎所有结核性胸膜炎患者均就诊于综合性医院的内科和呼吸科。因此，将结核性胸膜炎归为肺结核分类中不尽合理，可归在胸膜结核或肺外结核内。但考虑到胸膜与肺组织关系较为密切，结核性胸膜炎与肺结核病难以绝对分开，两者常同时存在(在我们的208例资料中，单纯性结核性胸膜炎52例，结核性胸膜炎和肺结核同时存在者21例，占10.1%)，而且结核性胸膜炎处理不当，以后发生肺结核的机会较大，因此，从归口管理出发，将结核性胸膜炎留在肺结核分类中是可以考虑的，但值得进一步商榷。

　　在我们的临床工作中，也遇到少数患者，因无其他原因可解释的咳嗽、午后发热，结核菌素试验阳性甚至强阳性，血沉快，行诊断性抗结核治疗临床症状消失、血沉下降，但无X线影像学表现，痰菌阴性，纤维支气管镜检查未见特征性病理学改变，也无肺外结核的证据，临床拟诊肺结核，但无法归入肺结核分类。我们有3例这类病例。我们认为做好这部分患者的管理督导工作也是至关重要的。美国结核病分类(1990年)和原苏联新制订的分类法(1989年)中分别有可疑结核病和疑似呼吸器官活动性结核一类，可见他们已经注意到此类病例。我国是否可借鉴这一分类，将此类病例纳入活动性肺结核管理中。

　　咯血是活动性肺结核常见症状，但也可以见于已无活动性肺结核表现的结核性支气管扩张或增殖纤维病灶。在我们的资料中前者7例占3.4%，后者有5例占2.4%。我们认为这种源于结核性支气管扩张或增殖纤维病灶的咯血病例，如何作出较为确切的诊断值得探讨。

　　我国是结核病大国，修订出一份符合我国结核病疫情、有利于我国结核病防治工作的分类法，具有重要的意义。

(收稿：1998-09-20)