结核病控制与肺结核病的分类

中华结核和呼吸感染 1998年第12期第21卷 专题笔谈

作者：屠德华

单位：100035 北京结核病控制研究所

　　结核病控制工作属于公共卫生的范畴，其任务是控制结核病在人群中的流行直至最后消灭结核病，其控制措施的制订和实施需要有基础医学、临床医学和流行病学研究成果的支持。1978年卫生部召开的“全国结核病防治工作会议”制订的《肺结核分类法》(1978年)至今已实施20年，为统一我国肺结核病的诊断类型、指导治疗、登记报告工作和流行病学分析等起到了一定的促进作用，也已被广大结核病工作者所熟悉。但是随着结核病细菌学、化疗和流行病学研究的进展和现代结核病控制技术对策、技术措施的出现，使原来的“五大分类法”已不能完全适应现代结核病控制的概念和做法，特别是太多强调X线描述的内容，而细菌学和指导化疗的内容不够突出，需要在原来的基础上作适当修改。

　　一、肺结核病分类法首先要有利于对传染源的发现和控制，为控制结核病的传染服务

　　大量的研究证明并已被广大结核病工作者所公认的事实是：(1)痰涂片阳性肺结核患者是最重要的传染源。(2)化学疗法是控制传染源传染的关键措施，化疗工作的重点对象是涂阳患者。(3)涂片阳性肺结核患病率是目前考核和评价结核病控制工作成效的主要可行指标。因此分类法中首先要突出痰结核分支杆菌检查(尤其是涂片检查)及其结果，通过分类法的实施和贯彻来促进痰菌检查工作和提高检查的质量。

　　二、肺结核分类法要为确定化疗的最优先对象、选择合理化疗方案和为流行病学效果分析服务

　　1.初治涂阳肺结核患者是化疗最优先对象。

　　2.化疗方案的选择首先要区分初治还是复治。

　　3.分析初治和复治涂阳肺结核的流行病学关系以指导结核病的防治工作。现以北京市三次流行病学调查(流调)结果为例，从表1中可以看出1985年涂阳患病率的下降主要是由于加强了对初治涂阳患者的工作使其不转为复治从而显示出复治涂阳患病率明显下降，反映发病的初治涂阳患病率下降不多，而1990年涂阳肺结核患病率下降主要是初治涂阳患病率下降，说明发病开始下降而遗留的复治病例无明显改变。这些分析为下步控制措施的确定提供了依据。

表1　北京市三次流调初、复治涂阳患病率的变化

　　因此确定每个病例是初治还是复治是分类中的重要内容。

　　三、分类法中要反映肺结核发生发展的不同阶段，为治疗和流行病学分析提供依据

　　1.反映原发感染情况的原发结核病，在一定程度上反映原发感染严重度的血行播散结核病和反映成人结核病的续发结核病之间比例的变化，是考虑和提出有关防治措施的根据之一。从表2可见北京市近20年来原发结核病及血行播散结核的比例逐渐减少，在一定程度上反映结核分支杆菌感染的减少。登记的胸膜炎比例增加是由于近年来归口管理工作加强所致。

表2　北京市新登记肺结核各型比例(%)

　　2.不同阶段病变临床严重度和流行病学的意义不同，需要有不同的治疗对策。因此分类中主要需包括原发结核病、血行播散结核病和续发结核病。

　　四、关于结核性胸膜炎

　　1.从解剖学上严格说，结核性胸膜炎不属于肺结核。

　　2.但脏层胸膜与肺具有非常密切的关系，二者结核病变往往同时并存相互引发，胸膜渗出也可以是肺内小病灶的反映。根据北京市新登记肺结核的统计有6.4%病例肺内和胸膜同时有结核病，占胸膜炎病例的40%左右。近年来CT检查的应用，也发现了一些原来根据X线诊断为单纯胸膜炎病例在靠近胸膜的肺实质病变，因此肺结核与结核性胸膜炎有时也难以绝对分开。

　　3.结核性胸膜炎处理不当，发生肺结核机会极大。

　　因此从结核病控制工作的角度考虑及我国传统的分类习惯可将结核性胸膜炎列入肺结核分类中。

　　五、关于病灶范围、部位和分期的描述

　　1.病灶范围、部位描述是X线报告的重要内容，但对现代结核病控制工作来说仅有很小的作用。

　　2.按现代结核病控制概念，痰涂片阳性肺结核是工作重点，其次是痰菌阴性X线活动性患者。按要求完成化疗可认为临床治愈，因此分期没有实际意义。

　　3.根据对北京市各级综合性医院112名内科医生的调查结果，90%的医生掌握“五大分类法”的五种类型，但没有一名医生在实际工作中使用“五大分类法”中有关病变范围、部位(公式化)的描述和完整的分期记录。

　　六、关于细菌的耐药性测定

　　一个地区结核病的耐药状况是考核该地区结核病控制效能的一个重要指标，对个案患者来说耐药情况能够指导更为合理的治疗，但对每个患者均进行耐药性测定没有实际意义。对我国来说也是不可能做到的事，因此分类中可不考虑耐药测定的内容。

　　七、关于结核菌素试验

　　在疫情低的地区，结核分支杆菌感染者特别是新感染者是观察治疗的对象。目前我国结核疫情尚较严重，受结核分支杆菌感染者十分普遍，控制工作重点是患者，特别是菌阳患者，因此结核菌素反应的内容不宜列入目前的分类中。

　　根据分类法要突出为结核病控制工作服务以及力求简单、明了、可操作性强的原则，参考国际趋势和结合我国现状，提出以下意见：

　　(一)肺结核类型：(1)原发肺结核病；(2)血行播散肺结核病；(3)续发肺结核病；(4)结核性胸膜炎。

　　如两型或多型并现，分型考虑次序为续发肺结核，血行播散肺结核，原发肺结核。

　　(二)痰结核分支杆菌检查：(1)检查方法以涂(涂片)、培(培养)表示。

　　2.结果以(+)、(-)、(未查)表示。

　　(三)化疗史：(1)诊断时从未化疗或既往曾用药，但少于1个月，以初治表示；(2)诊断时既往曾化疗已超过1个月，以复治表示。

(收稿：1998-08-31)