481例肺结核患者原始耐药监测

中华结核和呼吸感染 1999年第6期第22卷 述评

作者：甄新安　姚莲英　彭义利　王国斌　徐吉英　杜思和

单位：450003 郑州，河南省结核病防治研究所

　　摘要　目的　了解河南省结核分支杆菌原始耐药情况，制定科学的防治对策。方法　采用WHO制定的结核分支杆菌耐药监测方案开展河南省结核分支杆菌耐药监测，使用比例法对481例新发现无抗结核用药史的菌阳肺结核患者的耐药性进行测定。结果　各药的原始耐药率分别为：H22.7%, r 15.8%, S 22.7%, E 7.7%；原始耐多药率分别为：HR 2.3%, HRS 5.0%, HRE0.4%, HRSE 5.4%。结论　河南省结核分支杆菌原始耐药现状严重，实施抗结核药统一管理、全程督导化疗（DOTs）势在必行。

Surveillance of primary resistance in 481 cases of pulmonary tuberculosis

ZHEN Xinan, YAO Lianying, PENG Yili, et al. Henan anti-tuberculosis Institute， Zhengzhou 450003

　　Abstract　Objective To understand the primary resistance of mycobacterium tuberculosis in Henan province, and to make scientific prophylactic and treatment strategies. Methods　Drug resistance surveillance(DRS) was implemented in Henan province according to WHO/IUATLD Guidelines for surveillance of Drug Resistance in Tuberculosis(1994), and proportional method was used to detect primary resistance in 481 new cases of bacillus-positive pulmonary tuberculosis without history of anti-tuberculosis drug use. Results the primary drug resistance(PDR) rates were 22.7%, 15.8%, 22.7% and 7.7% for INH, rFP, SM and EMB ,respectively. The primary multi-drug resistance (MDR) rates were 2.3%, 5.0%, 0.4% and 5.4% for HR, HRS, HRE and HRSE, respectively. conclusions The results　show that the problem of primary resistance of mycobacterium tuberculosis is serious in Henan province, and uniform management of anti-tuberculosis drugs and implementation of DOTs are needed.

　　Key words　Mycobacterium tuberculosis　Drug resistance　Surveillance

　　随着抗结核药在我国的广泛供应和结核患者治疗管理的严重不足，我国的结核分支杆菌初始耐药情况在部分地区已很严重，如河南省新乡医学院第一附属医院报告1990～1993年住院肺结核患者初始耐药率达66.9%^［1］，河南省1990年全国流行病学调查（流调）结果为52.2%^［2］。耐药率快速增加引起了国际、国内的高度重视，有人甚至称：如以此速度发展到21世纪结核病将成为具有传染性的“超级癌症”。为此，河南省采用WHO提供的耐药方案开展了结核分支杆菌耐药监测^［3］，以掌握河南省结核患者耐药情况，制定科学的结核病防治对策。

　　对象与方法

　　一、对象

　　调查的481例患者，均为1996年经河南省结核病防治研究所、各地区（市）结核病防治所和县防疫站工作人员多次复核证实无抗结核药用药史的菌阳肺结核患者。

　　二、方法

　　1.抽样：样本量依据1990年河南省流调利福平（R）初始耐药率6.5%、1994年全省治管涂阳肺结核患者数7510、可信度95%、精确度2%计算，采取随机整群抽样方法，应为1080。计算公式：样本量＝n/［1-(n/人口)］，n=Z×Z×P(1-P)/D×D（n=540,Z=1.96,P=0.065,D=0.02）。实际上随机搜集30个点1996年5～11月份的涂阳肺结核患者痰标本，标本取自2318例患者，入选作耐药监测者1 372例，其中经反复复核肯定无因结核或其他感染用抗结核药物者481例。

　　2.试验方法：用L-J培养基，加含防腐剂6%溴化十六烷基铵基吡啶（CPB）的痰标本,用无菌生理盐水清洗。入选病例的耐药性检测均采用比例法。试验用异烟肼（H）、R、链霉素（S）、乙胺丁醇（E）的浓度分别为0.2 mg/L、40 mg/L、2 mg/L、4 mg/L，药品由南韩跨国参比实验室（SRL）提供。接种菌量为10^-3mg。

　　3.原始耐药指WHO定义的从未用过抗结核药物的新发现菌阳肺结核患者的耐药情况。

　　结果

　　481例肺结核患者出现耐药者145例，总耐药率30.1%。481例肺结核的分离菌株耐1～4药情况见表1。481例肺结核患者总原始耐药率为：S22.7%、H 22.7%、R 15.8%、E 7.7%，HS 16.8%、HR 13.1%、RS 12.1%、SE 6.7%、HE6.7%、RE 6.2%，HRS 10.4%、HSE 6.2%、HRE 5.8%、RSE 5.8%，HRSE 5.4%。

表1　481例肺结核的分离菌株耐1～4药情况

　　讨论

　　为保证样品的代表性，严格按WHO和国际防痨与肺病联合会（IUATLD）耐药监测指南随机抽取30个点，样本量达1372例，与1990年全国流调耐药监测总数1 595例相近。实验室采用标准化的比例法作耐药测定，并接受南韩SRL先后4轮质控检测，除第一轮R准确率低于90%外，其余均达90%以上，符合WHO质控要求。

　　在实验室中把比例法和绝对浓度法作对比发现耐药率前者较后者高10%左右，可能和绝对浓度法药物浓度较大有关。此次结果虽与我国以往所用的绝对浓度法不同，标准不一致，排除初始耐药率较原发耐药率高的因素后，此次原始耐药率结果和以往得出的初始耐药率比较应有一定的可比性。

　　耐药机制为化疗方案的不合理、化疗管理不善、药物供应不良^［４］。本次调查结果原始耐单药、耐多药发生率与上海市第一肺科医院周伯年^［５］报道的1991～1996年度的初始耐单药、多药率比较处于较高水平，与1990年河南省流调结果比较总耐药率无变化，耐单药率下降了54.1%，但耐多药率上升了64.3%；对不同抗结核药的耐药率与1990年河南省流调结果比较是各药的1～2倍多，提示河南省原发耐药疫情严重。本次调查中发现无用药史者的治疗成功率仅59.1%，有用药史者治疗成功率仅42.1%，充分证实了河南省结核化疗与管理存在问题严重；病史复核中发现无用药史者因结核用抗结核药占22.1%，因一般感染用抗结核药占25.6%，占用药史的53.7%。也提示抗结核药物管理及应用混乱。因此，加强结核患者归口管理、实施抗结核药物统一管理和推行全程督导化疗势在必行。

　　参考文献：

　　1　范素莲.初治肺结核212例耐药性测定.中国防痨杂志，1995，17：128.

　　2　中华人民共和国卫生部.1990年全国结核病流行病学调查资料汇编.北京：中华人民共和国卫生部，1992.249-254.

　　3　WHO/TB ＆ IUATLD. Guideliness for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Geneva: WHO, 1994.

　　4　屠德华.耐药结核病及防治对策.中国防痨杂志，1997，19：140.

　　5　周伯年.1978～1996年我院结核菌起始耐药发生趋势.中国防痨杂志，1998，20：173.

　　收稿：1998-10-09 修回：1999-02-14