母牛分支杆菌菌苗在难治性肺结核治疗中的作用

中华结核和呼吸感染 2000年第2期第23卷 论著

作者：罗永艾　郭述良　黄习臣 黄世聪　王璞　陈虹　卢水华　刘志成　陈绪汉　黄朝林　汪自然　刘西海

单位：罗永艾　郭述良　黄习臣 黄世聪　王璞　陈虹(400016 重庆医科大学附属第一医院肺科)；卢水华 刘志成 陈绪汉 黄朝林 汪自然 刘西海(武汉铁路结核病防治院)

　　关键词： 结核，肺；母牛分支杆菌；免疫治疗

　　摘　要：目的：观察和评价母牛分支杆菌(微卡)菌苗在难治性肺结核免疫治疗中的疗效及安全性。方法：采用随机配对分组法将90例菌阳难治性肺结核患者分入微卡菌苗治疗组(M组，28例)和对照组(C组，28例)，另设自身对照组(S组，34例)。M组化疗6个月加用微卡菌苗治疗6个月，C组化疗6个月，不用微卡菌苗。S组前3个月只化疗，后6个月化疗方案不改变，加用微卡菌苗治疗。结果：治疗6个月后，M组涂阳阴转率43%,培阳阴转率46%;C组涂阳阴转率21%,培阳阴转率18%。痰菌阴转率M组显著高于C组(P＜0.01)。S组化疗3个月后涂阳阴转率3%,培阳阴转率3%,加用微卡菌苗治疗6个月后涂阳阴转率达44%,培阳阴转率达41%。M组病灶吸收，空洞关闭、缩小速度均显著高于C组(P＜0.05)。M组细胞免疫改善显著优于C组。1年后复查，M、C和S组的痰菌复发率分别是8%、20%和7%。结论：微卡菌苗能改善难治性肺结核患者的细胞免疫功能，增强化疗疗效，有助于痰菌阴转，病灶吸收好转，可作为难治性肺结核的免疫治疗和化疗的辅助治疗。

Immunotherapeutic effect of Mycobacterium vaccae on multi-drug resistant pulmonary tuberculosis

LUO Yong′ai^*, LU Shuihua, GUO Shuliang, et al.

　　(First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

　　Abstract：Objective：To evaluate the immuotherapeutic effect of M. vaccae on multi-drug resistant (MDR) pulmonary tuberculosis. Methods：90 cases of MDR pulmonary tuberculosis with bacteriological positive were divided into immunotherapy (M, 28 cases) group ， control (C,28 cases) group at random pair and self control (S,34 cases) group. The group M were treated by chemotherapy and M. vaccae for 6 months, the group C only treated by chemotherapy for 6 months，while group S only by chemotherapy in the first 3 months and in combination with M. vaccae in the next 6 months. Results：After 6 months, the sputum negative conversion rates of group M were 43% in smear positive cases and 46% in culture positive cases,both of which were significant higher than those of group C (21%, 18%, P＜0.01). The sputum negative conversion rates of group S were 3%, 3% in smear and culture positive cases after 3-month chemotherapy, which increased to 44%, 41% respectively when M. vaccae was added for 6 months. Compared with group C, group M was better in improving of X-ray manifestation and cell-mediated immunity and closing of cavity (P＜0.05). The bacteriological relapse rates in group M, C, S were 8%, 20% and 7% respectively. Conclusion：As a adjunct to chemotherapy, M. vaccae is helpful for patients with MDR pulmonary tuberculosis by improving the cell-medicated immunity, sputum negative conversion and X-ray manifestation.

　　Key words：Tuberculosis, pulmonary；　Mycobacterium vaccae；　Immunotherapy

　　治疗用母牛分支杆菌(M.vaccae)菌苗(商品名微卡菌苗)系由M.vaccae 经高温灭活纯化冻干制成的特异性免疫调节剂。中国药品生物制品检定所和解放军第三○九医院结核病研究室，于1996年前完成此菌苗研制和各项基础研究。卫生部指令重庆医科大学附属第一医院(卫生部临床药理基地)牵头，组织北京胸科医院、武汉铁路结核病防治院等10个结核病防治研究单位，对此菌苗进行Ⅰ期和Ⅱ期临床研究，1996～1998年共同完成初治、复治和难治肺结核568例的临床疗效对照观察，1998年5月已通过卫生部新药评审，获准新药证书。兹将研究中微卡菌苗治疗难治性肺结核90例的疗效报告如下。

　　对象与方法

　　一、对象

　　选例标准为：(1)对包括异烟肼(H)、利福平(R)在内的多种抗结核药物耐药， 长期化疗无效，痰结核分支杆菌(+)2年以上的肺结核病例；(2)年龄18～65岁男性或女性患者；(3)无严重心、肝、肾、脾、关节病变及矽肺、糖尿病、精神病、癫痫、免疫变态反应性疾病、严重肺部其它细菌或真菌感染；(4)非孕妇、吸毒、药瘾者；(5)近3个月内未用其它免疫制剂者。入选95例，剔除(退组)5例，实际完成疗程资料完整符合要求者90例。退组5例中未完成疗程4例(车祸死亡1例、肺心病死亡1例、 多器官结核全身衰竭死亡1例，注射部位硬结溃破1例)、失访1例。

　　二、分组方法

　　采用随机配对方法将患者分入微卡菌苗治疗组(M组) 和对照组(C组)。另设自身对照组(S组)。

　　1.M组：28例，化疗＋微卡菌苗治疗。化疗6个月。菌苗治疗6个月，从化疗第2周末开始，每3～4周1次，首剂0.1 mg，以后每次0.5 mg，左右臀部轮换作深部肌肉注射。注射后至少观察30分钟有无过敏性休克等不良反应，3天后观察注射局部有无红肿、硬结、溃疡形成。

　　2.C组：28例，化疗6个月，不用微卡菌苗治疗。难治性肺结核患者病情复杂，耐药情况不完全一致，很难制订一个适用于所有患者的统一化疗方案。化疗方案的制定主要根据用药史和药敏试验，选用未用过或很少用过药敏试验证实的敏感药物。难治性肺结核对一线抗结核药物多已耐药，主要选择3～4种敏感的二线抗结核药物组成方案，常用药物有卡那霉素或阿米卡星，对氨基水杨酸(PAS)、Tb₁、卷曲霉素、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、丙硫异烟胺(1 321 Th)等。由于耐药情况各不相同，制订的化疗方案也可能有多个。但M组与C组每一配对病例的耐药情况和化疗方案必须相同。

　　3.S组：34例，前3个月只行化疗，不用微卡菌苗，观察单纯化疗的疗效；后6个月化疗的方案、剂量及用法不变，加用微卡菌苗治疗(方法同M组)观察菌苗的治疗效果。

　　以上3组性别、年龄构成、病灶范围(轻重程度)、病程(平均：M组9.2年，C组8.5年，S组10.4年)、耐药情况(M组耐3、4、5、6、7药分别为1、4、18、4、1例，C组分别为3、5、17、2、1例，S组分别为7、13、8、5、1例)差异无显著性(P＞0.05)，化疗方案及药物剂量用法相同。以上3组疗效对比观察至6个月止，6个月后病情需要可延长化疗疗程，方案也可调整，不受本计划的限制。

　　三、观察项目

　　1.一般情况：治疗前、治疗开始后每月记录体重、咳嗽、痰量、咯血、发热等情况。

　　2.一般化验检查：血常规、肝功能、肾功能，治疗前1次，治疗开始后第2、4、6个月末各1次。

　　3.X线检查：摄胸片，治疗前1次，治疗中第2、4、6个月末各1次，疗程结束后1个月再摄胸片1次，第1、3、5个月末胸透1次。每次胸片(胸透)均绘图记录病灶部位、范围［小病灶测量病灶直径(cm)，大病灶估算占肺总面积的几分之几］、空洞个数、直径(cm)，多个空洞记合计直径。平片上空洞明确可辨可不摄断层片，对可疑空洞摄断层片或CT证实。

　　病灶范围(轻重程度)的估计：双肺前2、4前肋下缘水平线将两肺分上、中、下肺野。病灶累计面积＜总肺野1/3为轻度，≥总肺野1/3、＜总肺野2/3为中度，≥总肺野2/3为重度。病灶变化(全吸、显吸、吸收、稳定、不变、恶化)评价方法沿用1982年中华医学会结核病科学会修订的标准。

　　4.痰结核分支杆菌检查：按《结核病诊断细菌学检验规程》 (中国防痨协会编，1995)进行。治疗前痰涂片、培养连续3次，药敏试验1次，疗程中每月末痰涂片、培养连续3次，第6个月末菌阳病例作药敏试验1次，疗程结束后1个月再作痰涂片、培养连续3次，菌阳病例作药敏试验1次。

　　5.免疫学检查：包括PPD皮试、T细胞亚群、血清结核抗体(IgG)。

　　6.详细记录化疗药物及微卡菌苗不良反应。

　　7.随访：微卡6个月疗程结束后，各组病例连续随访2年，观察2年内复发率。随访时间安排：疗程结束后第3、6、12、24个月，主要复查X线胸片、痰菌(涂片、培养、药敏)。有症状者随时复查。

　　结果

　　一、痰菌阴转率

　　痰菌阴转情况见表1、2。从表1可以看出：随机配对之M组的痰菌涂片和培养阴转速度(逐月阴转率)和疗程结束时痰菌涂片和培养阴转率均显著高于对照组(C组)(P均＜0.05)。

表1　随机配对组痰菌阴转情况

　　注：括号前为阴转例数，括号内为阴转率(%)

表2　自身对照组治疗后痰菌阴转情况

　　从表2可看出，自身对照组前3个月只用化疗，痰菌阴转率很低，后6个月化疗加用菌苗治疗，痰菌阴转率逐月提高，治疗6个月痰菌阴转率增至40％左右，表明微卡菌苗有辅助化疗增强疗效的作用。

　　二、病灶改变

　　随机配对两组的病灶改变见表3，在治疗2、4、6个月时，M组的病灶显吸率和稳定率均高于C组(P＜0.05)，恶化率显著低于C组(P＜0.01)。自身对照组在菌苗治疗2、4、6个月时，显吸率分别达到12％、21％、29％(表4)。表3、4结果显示，微卡菌苗治疗可加速病灶的吸收好转。

表3　随机配对组病灶改变

　　注：表中M组28例，C组28例。括号前为例数，括号内为%，下同

表4　自身对照组治疗后病灶变化(n=34)

　　三、空洞改变

　　随机配对组空洞关闭累计个数及空洞直径变化见表5。自身对照组见表6。6个月疗程结束时，M组空洞关闭10个，而对照组无一空洞关闭，反增加3个。空洞直径缩小率M组显著高于C组(P＜0.05)。自身对照组在加用微卡菌苗治疗后空洞关闭速度及空洞直径缩小率均显著提高。

表5　配对组治疗后空洞变化

　　注：直径缩小%=1-(治后直径÷治前直径)；卡方检验,^*P＜0.05,^**P＜0.01；C组无一空洞关闭,4个月时增加2个,6个月时增加1个

表6　自身对照组治疗后空洞变化(n=34)

　　四、免疫指标

　　配对组各项免疫指标见表7、8，菌苗组疗程结束后CD₃、CD₄较治疗前显著升高(P₁＜0.001)，CD₈较治疗前显著降低(P₁＜0.05) ，CD₄/CD₈比值升高(P₁＜0.001,表7)；M组T细胞亚群的改善较对照组更为显著(表7,P₂＜0.001,P₂＜0.05)。结核抗体的变化两组差别不显著(P＞0.05)。PPD皮试结果提示经菌苗治疗后较弱的反应增强，较强的反应减弱，表明菌苗有免疫调节作用。

表7　配对组治疗前后T细胞亚群测定

　　注：P₁：治疗前后比较，P₂：M与C组比较，^*C组CD8 治疗前后比较P＞0.05(t检验)

表8　自身对照组治疗前后T细胞亚群差值

　　五、不良反应

　　接受微卡菌苗治疗63例(含退组1例)中，注射后数小时发热(体温38～39℃)2例，用解热镇痛药1天内体温恢复正常，注射3 天后注射部位发生硬结溃破2例(退组1例)，经热敷、理疗、换药等处理1个月内痊愈。未见发生过敏性休克，亦未见对心、肝、肾、血液系统的不良反应。

　　六、1年细菌学复发率

　　对各组病例,在设计的疗程结束后1年内按计划进行复查,复查项目主要是摄X线胸片和痰结核分支杆菌检查(涂片和培养)，复查结果见表9。M组在6个月时痰菌阴转的13例1年后仅有1例痰菌复(+)，C组原痰菌阴转的5例1年后就有1例痰菌复(+)，S组2例痰菌复(+)。M组的细菌学复发率显著低于C组，各组痰菌原未阴转的病例仍无一例阴转。

表9　各组1年细菌学复发情况

　　注：卡方检验，M与C组比较，P＜0.05

　　讨论

　　近20年来，国外许多学者的系列研究表明^［1］，母牛分支杆菌菌苗富含与结核分支杆菌相似的共同抗原，是一种良好的免疫调节剂，抑制变态反应，增强细胞免疫功能，对结核病有预防和治疗作用。国内王国治等^［2］近年的基础研究也有类似发现。WHO在90年代结核病研究和发展战略规划中，提出化疗与免疫疗法相结合，母牛分支杆菌菌苗是此规划中推荐的唯一免疫治疗剂^［3］。

　　经过严密的设计，90例难治性肺结核接受微卡菌苗治疗的Ⅱ期临床对照研究，结果证明微卡菌苗有以下作用：

　　1.改善难治性肺结核患者的细胞免疫功能：患者经用微卡菌苗治疗6个月后，CD₃和CD₄较治疗前显著升高，CD₈显著降低，PPD反应阴性和弱阳性者的反应强度增高，PPD反应较强者的反应强度减弱。这些变化在菌苗组比对照组更为明显，差别非常显著(P＜0.001)。

　　2.加快痰结核分支杆菌阴转速度：本组难治性肺结核病平均病程10年左右，对包含H、R在内的一线药物几乎全部耐药，对多数二线药物也耐药，长期排菌，化疗效微，使用敏感二线抗结核药物加用微卡菌苗治疗，使40％左右的病例痰菌获得阴转，而对照组只有 20％左右的病例痰菌阴转。在自身对照组前3个月只行化疗，痰菌阴转率只有3％(如果化疗方案非常有效3个月痰菌阴转率可达90％左右)，在化疗方案不变的情况下，加用微卡治疗6个月，痰菌阴转率提高到41％左右，这无疑是微卡菌苗增强化疗的疗效的结果。M组细菌学复发率显著低于C组。

　　3.加快病灶吸收好转：菌苗组的病灶显吸率、空洞关闭率和空洞直径缩小率，均显著高于对照组。在自身对照组加用菌苗治疗6个月后病灶显吸率提高到29％，空洞关闭率和空洞直径缩小率分别提高至29％和44％。上述结果表明，微卡菌苗治疗有助于难治性肺结核病例病灶的吸收好转和空洞关闭。

　　4.不良反应少且轻，经对症处理可消失，未见严重过敏反应和对心、肝、肾、血液系统的不良影响。

　　微卡菌苗有良好的免疫调节作用，改善细胞免疫功能，增强化疗疗效，使部分难治性肺结核病例痰菌阴转，病灶吸收好转。微卡菌苗不失为一种疗效良好的免疫制剂，可用于难治性肺结核的免疫治疗和化疗的辅助治疗。

　　参考文献：

　　1　Stanford JL, Bahr GM,Rook GAM,et al.Immunotherapy with Mycobacterium vaccae as an adjunct to chemotherapy in the treatment of pulmonary tuberculosis. Tubercle, 1990,71:87.

　　2　王国治.免疫调理剂M.vaccae菌苗研究与应用.见:宋文虎，肖成志，宋礼章, 主编.结核病学进展(第二辑).北京：北京科学技术出版社,1996.125-133.

　　3　World Health Organization. WHO tuberculosis research and development. Geneva：WHO,1991.

收稿日期：1999-08-17