5种方法联合检测对菌阴肺结核诊断价值的研究

中华结核和呼吸感染 2000年第1期第23卷 论　著

作者：王国斌　叶德普　彭义利　刘俊刚　柴文琪　徐翠云　阎国蕊 伍学强　葛广秀　靳鸿建　宋自卫　毛清华　潘风苗

单位：王国斌　叶德普　彭义利　刘俊刚　柴文琪　徐翠云　阎国蕊 伍学强　葛广秀(郑州，河南省结核病防治研究所　450003)；靳鸿建(河南省新密市结防所)；宋自卫(开封市结防所)；潘风苗(洛阳市结防所)；毛清华(许昌市结防所)

　　关键词： 结核，肺；诊断；聚合酶链反应；酶联免疫吸附试验；结核菌素试验

　　摘　要：目的　探讨痰聚合酶链反应(PCR) TB-DNA检测、血清结核分支杆菌胞壁糖脂免疫球蛋白G(LAM IgG)、卡介菌免疫球蛋白G(PPD IgG)、结核特异性循环免疫复合物(SCIC)与结核菌素(PPD) 0.1 U皮试联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。方法　以上述5种检测方法用于初治菌阳肺结核31例、健康对照53例、非结核肺疾病30例、初治菌阴肺结核54例同步检测。血清免疫学检测用酶联免疫吸附试验(ELISA)。对结果分组分析评价。结果　单项检测的敏感性、特异性依次为PCR 96.8%，96.2%；LAM IgG 69.2%，98.1%；PPD IgG 62.1%，98.1%；SCIC 32.0%，98.1%；PPD 0.1 U 53.8%，98.1%。单项检测对菌阴肺结核的检出率相应为41.7%，28.9%，44.4%，28.9，21.4%。联合检测对菌阴肺结核的检出率2、3、4、5联分别为66.9%，75.0%，80.4%，85.7%。均明显高于单项检测，并高于对菌阳组单项检测的阳性率。联合检测特异性随联合种类增多有轻微下降，最大下降幅度仅9%。2、3、4种联合检测特异性仍保持在90%以上。结论　5种方法用于菌阴肺结核诊断，联合检测阳性检出率明显增加，而特异性仅稍降低。故联合检测用于菌阴肺结核诊断值得推广。

Studies on 5 kinds of methods combination for detection of smear and culture negative pulmonary tuberculosis

WANG Guobin

　　(Henan Anti-tuberculosis Institute, Zheng Zhou 450003, China)

　　YE Depu　PENG Yili

　　Abstract：Objective　To evaluate the diagnostic value of 5 kinds of methods used jointly for smear and culture negative pulmonary tuberculosis.Methods　The high specificity methods were PCR examination for sputum TB-DNA, immunological examination (ELISA method) for serum LAM IgG, PPD IgG, SCIC and PPD 0.1 U skin test. Smear and culture positive cases were 31, smear and culture negative 54, healthy control 53, other lung disease 30. Methods were used for every case synchronously, then the sensitivity and specificity of single method and the diagnostic value of single and joint examination for smear and culture negative patients were evaluated.Results　In single examination sensitivity of PCR, LAM IgG, PPD IgG, SCIC, PPD 0.1 U was 96.8%, 69.2%, 62.1%, 32.0%, 53.8% respectively; specificity was 96.2%, 98.1%, 98.1%, 98.1% correspondingly. The positive detection rate of single examination for sputum TB negative patients was just 21.4%～44.4%. In combination examination the positive rates increased remarkblely by the number combined from 2 to 5, they were 66.9%, 70.5%, 80.4%, 85.7% respectively and they were more notable than that of TB positive group. The specificity of combination examination was slightly decreased by the number combined. It decreased just by 9% and the specificity of most examination methods kept on no less than 90%.Conclusions　For diagnosis of smear and culture negative pulmonary tuberculosis combination examination using the high specificity methods can increase the sensitivity obviously and the specificity just decrease slightly. It is valuable for widely use of combination method in detection of smear and culture negative patients.

　　Key words：Tuberculosis, pulmonary;Diagnosis;Polymerase chain reaction;Enzyme-linked immunosorbent assay;Tuberculin test▲

　　依靠影像学、临床和治疗观察等诊断菌阴肺结核的方法，因敏感性和特异性不高，常不能满足患者和防治工作的需要。为探索敏感性、特异性均佳的方法，联合检测成为人们探索的新领域^［1-6］。我们选择痰聚合酶链反应(PCR)、结核分支杆菌胞壁糖脂免疫球蛋白G(LAM IgG)、卡介菌免疫球蛋白G(PPD IgG)、结核特异性循环免疫复合物(SCIC)及PPD 0.1 U皮试5种方法联合用于菌阴肺结核的诊断，观察评价联合检测的敏感性和特异性。兹报告初步结果如下。

　　对象与方法

　　一、选例和分组

　　共入选168例，男110例，女57例。年龄15～79岁。分组如下：

　　1.实验组：初治菌阴肺结核者54例，3次涂片1次培养均阴性，X线胸片有活动肺结核征象和(或)临床症状，未经抗结核药治疗或治疗未超过1个月，以免治疗对检查结果的干扰。符合1996年国标“菌阴活动性肺结核诊断标准”。是联合检测的主要对象，用以评价各种联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。

　　2.健康对照组与非结核肺疾病组：分别入选53例及30例。3次涂片1次培养阴性。健康组为职工体检无结核病史，无异常病症，胸片、血、尿、肝功能正常者，年龄在15～45岁。非结核肺疾病组含肺癌9例，肺炎9例，支气管扩张(支扩)4例，特发性肺间质纤维化3例，慢性阻塞性肺病2例，其它尚有哮喘、肺脓肿等6例，均经相应检查定诊。此2组主要用于评价各检测方法的特异性(即假阳性)。

　　3.初治菌阳对照组：选初治菌阳肺结核31例。符合国标传染性肺结核诊断标准。主要用于评价各检测方法的敏感性。

　　二、检测方法

　　痰结核分支杆菌检查，涂片以抗酸染色镜检，培养用L-J培养基；痰PCR查TB-DNA由北京结核病胸部肿瘤研究所提供试剂盒，用美国PE480型热循环仪检测；3项血清免疫学方法LAM IgG、PPD IgG与SCIC分别由美国Dyna Gen公司、解放军第四○四医院、解放军第三○九医院结核病研究室等单位提供试剂盒，用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测。结核菌素试验用PPD-T 0.1 U前臂掌侧皮内注射，72小时观察反应。

　　三、统计学处理

　　各组间率的显著性检验用χ²检验。

　　结果

　　一、5项检测方法的特异性与敏感性

　　见表1。可见PCR等5项检测方法的特异性均达95%以上。敏感性则有较大差异。主要表现在PCR与各种免疫方法间，PCR敏感性明显高于其余各种(P＜0.001)。值得注意的是PPD 0.1 U皮试的特异性高达98.1%，而敏感性不低于各项血清免疫学检测(P＞0.05)。

表1　5项检测方法的特异性与敏感性

　　二、单项检测对菌阴肺结核的阳性检出率

　　见表2。5种方法单项用于菌阴肺结核诊断的结果，即阳性检出率，与表1所示对菌阳组检测的阳性率(敏感性)相比显然较低。除SCIC及PPD IgG 2项外，其余3项对菌阴肺结核的阳性检出率均不及对菌阳组的1/2。总检出率在21.4%～44.4%。

表2　单项检测对菌阴肺结核的阳性检出率

　　三、联合检测对菌阴肺结核的阳性检出率

　　见表3。可见联合检测对菌阴肺结核的阳性检出率随联合种类增加而递增；有无PCR检测参与均显著递增。但有PCR参与时其2联、3联的检出率均明显高于无PCR参与的相应2联、3联组(P＜0.05)；4联时差异无显著性，可能与例数少有关。

表3　联合检测对28例菌阴肺结核的阳性检出率

　　注：括号内数字为联合的种类数

　　联合检测较单项检测增加检出率是显著的。与单项检测最高阳性率44.4%相比(见表2)，含PCR检测的4联、5联检测阳性率分别升高为80.4%、85.7%。不含PCR方法的4联检测阳性率可升达75.0%。

　　四、联合检测特异性变化

　　对5种方法联合检测健康对照组的假阳性率进行统计学分析发现，随联合检测种类增加，假阳性率稍有增加，特异性轻度下降。由单项时平均97.7%(见表1)，按2、3、4、5联依次降为94.3%、92.5%、90.6%、88.7%。最大降幅仅9%。4联以下的联合检测均仍保持特异性＞90%。

　　讨论

　　本组材料表明，这5种方法联合检测能显著提高对菌阴肺结核的阳性检出率，与单项检测相比提高50%以上；同时保持了较高的特异性，多数联合检测的特异性均在90%以上，下降不超过9%。而且这几类检测方法已能在我国许多医院常规开展，取材较易，检测快速，易接受。故联合检测可能有广泛应用前景。

　　选择5种方法联合检测意在从病理学、细胞免疫、体液免疫的抗原、抗体等多环节检出反映疾病存在的特异性标志物，以提高检出率。选出5种高特异性者联合检测意在尽可能避免联合检测可能造成的特异性明显下降而导致临床误诊。这可能是本组联合检测能提高对菌阴肺结核检出率而保持高特异性的重要原因。

　　PCR检测虽然要求条件高，但在严格控制的条件下其所得结果仍有高敏感性、高特异性和快速性的特点，对提高菌阴肺结核诊断率作用大。有条件时并用免疫学方法可有更好的效果。无PCR检测条件时，3项高特异性免疫学方法(LAM IgG, PPD IgG， SCIC)联用，也可对菌阴肺结核有75%的诊断率。方法较PCR检测更为简便易行。

　　最近，有教科书提出5 U结核菌素皮肤试验复强反应阴性可以排除结核病的诊断，高稀释度1 U强阳性反应可用作活动性结核的诊断^［9］。我们既往曾做三浓度结核菌素(5 U， 1 U，0.1 U)诊断价值观察，证明0.1 U结核菌素有较高特异性^［10］。本次试验再次表明其有诊断价值。PPD 0.1 U的特异性高达98.1%，虽然对菌阴肺结核诊断率仅达21.4%，但一旦阳性有助于诊断；如与其它血清免疫学检测联合进行，可有更高的诊断率。而且方法方便经济，对缺乏实验条件的基层单位更有一定价值。

　　本组非结核肺疾病组以此5种方法检测后，不同方法的阳性率在11%～24%之间。其一部分可能是假阳性，但不应如此之高，因健康对照组最高的假阳性率不过3.8%。非结核肺疾病中肺癌、矽肺、哮喘、支气管扩张与慢性阻塞性肺病等都是易并发肺结核的疾病^{［11，12］}。我国是结核高感染率、高患病率的国家，本组非结核肺疾病未经更详细查痰及其他检查排除并存肺结核的可能性。故是否并存肺结核导致本组非结核肺疾病中PCR与免疫多项检测出现较高的阳性率，值得怀疑和今后进一步探讨。

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收稿日期：1999-08-06