肺结核性空洞三例误诊为癌性空洞的临床分析

临床误诊误治杂志 1999年第2期第12卷 呼吸系疾病误诊误治专栏

作者：彭寿行　杨明训　黄海龙

单位：彭寿行　杨明训　黄海龙（上海市第一人民医院［200080］）

关键词：结核；肺；诊断；肺肿瘤；外科学；误诊

　　Key words　Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Lung neoplasms/surgery　Diagnostic errors

　　近年，由于肺癌的发病率明显增高，以及临床和X线表现不典型的肺结核病例也明显增多^[1]，致使肺结核性空洞易误诊为癌性空洞。现将肺结核性空洞误诊为癌性空洞的3例分析报道如下。

　　1　病例资料

　　【例1】　女，41岁。因咳嗽1月，发热2周入院。查体：消瘦，余无特殊阳性体征。X线胸片：右上肺不规则肿块影。CT检查示：右上肺前段5 cm×4 cm×4 cm肿块，偏心厚壁空洞，下肺背段亦见肿块，肺门淋巴结肿大，且局部肋骨破坏。纤维支气管镜检查：右上肺叶开口粘膜突起，管口狭窄。诊断：右肺上叶肺癌、肺内转移、肋骨破坏。拟行右全肺切除及肺门淋巴结清扫。术中见右上肺前段肿块与前胸壁及胸膜顶粘连，第三前肋局部有骨膜及骨质破坏，中叶及下叶背段均扪及实质性肿块，肺门淋巴结肿大。术后病理：右肺上、中、下叶纤维干酪型结核、空洞形成，支气管内膜结核、肺门淋巴结结核。

　　【例2】　男，61岁。因吞咽梗阻感，行胃镜检查，疑胃贲门癌入院。查体：无明显阳性体征。X线胸片示：右肺中叶约4 cm×3 cm肿块，其中有不规则空洞，肺门淋巴结增大。经胃肠钡剂造影、胃镜复查、排除胃贲门癌。诊断为右肺中叶肺癌，拟行中叶切除、肺门淋巴结清扫术。术中见中叶肺内实质性肿块，上、下叶肺内无其他卫星灶。术后病理：右肺中叶纤维干酪型结核、空洞形成，肺门淋巴结结核。

　　【例3】　男，46岁。因咳嗽、发热、胸痛1周，X线胸片检查，发现右肺肿块入院。查体：无阳性体征。X线胸片示：右肺上叶密度不均质性肿块。肺CT：右上肺后段5.5 cm×5.0 cm大小块影，其中有偏心、不规则的厚壁空洞。诊断：右上肺癌，行右肺上叶切除。术中见右肺上叶肿块与胸壁粘连，肺内未见卫星灶，支气管旁淋巴结肿大，予以清扫。病理诊断：右上肺包裹性结核、支气管旁淋巴结结核。

　　2　讨论

　　肺结核与肺癌常见症状均有咳嗽、发热、胸痛、消瘦等。两者在发病年龄上无明显区别。此外，由于抗结核药物的不正规应用等，使结核病的典型过程已很难见到，以致易误诊。分析误诊原因有如下几点。

　　2.1　临床症状极不典型。病人既无肺结核常见的较长时间的咳嗽、低热、盗汗、消瘦等中毒症状，又无高热、咳脓痰、血痰等继发感染症状。本组3例病程均很短，例1咳嗽1月，例2没有任何呼吸道症状，例3咳嗽仅1周。症状均不典型。

　　2.2　近年来，由于肺癌发病率的增高，采用肺切除术较安全，并发症少，而临床对肺部肿块性病变多强调早期手术。因此，对X线检查发现肺部较大肿块病灶，包括空洞性病变，常先入为主地诊断为肺癌。特别是病史、症状不典型的病例。往往忽视了进一步检查及鉴别诊断，从而造成误诊。

　　2.3　X线胸片、CT诊断的局限性。两者虽然对空洞病灶的部位、大小、形态有较高的分辨率，但对病灶的性质仍难以确定。本组例1空洞病灶在上叶前段，例2病灶在中叶，均非结核瘤好发部位。例3病灶虽在上叶尖后段，但肿块大于5 cm。3例病人的空洞均为厚壁、不规则的偏心空洞，内壁凹凸不平，与肺癌的空洞病变极相似从而导致误诊。

　　2.4　空洞性肺癌常见于中心型鳞癌，纤支镜检查，多数病例有阳性发现，可获得组织病理学的诊断。肺癌行纤支镜检(活检+毛刷)，阳性率可达92%^［2］。本组例1虽作了纤支镜检，但只见支气管粘膜突起、管口狭窄，未见新生物。由于对肺癌的诊断未加怀疑而未作进一步的细胞学和细菌学检查，而另2例未作纤支镜检以致误诊。

　　2.5　肺脏任何部位的空洞性病灶，其空洞形成时均可有液化、坏死物经支气管排出。因此，进行痰液的细胞学和细菌学检查极为重要。文献报道，有1/3的医师认为诊断肺结核的主要方法是X线而忽视痰菌检查，首诊确诊率50%^［3］。本组均未作痰液检查，应吸取教训。

　　参考文献

　　[1]　彭月萍，黄成奇.31例肺结核误诊分析.临床肺科杂志，1997，6(2)：38

　　[2]　史金民.185例肺癌纤维支气管镜检查结果分析.肺部疾病杂志，1993，3：116

　　[3]　王中仁.综合性医院肺结核与肺癌病例发现的现状和展望.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1993，5：259

(收稿时间1998-09-24　修回时间1998-12-01)