肺结核48例误诊分析
临床误诊误治杂志 1999年第3期第12卷 传染病误诊误治专栏
作者:高墨生 周 嫣 杨国明
单位:高墨生 周 嫣 杨国明(石家庄市解放军白求恩国际和平医院[050082])
关键词:结核,肺/诊断;误诊;肺脓肿/诊断;肺肿瘤/诊断;支气管肺炎/诊断;支气管扩张/诊断
Key words Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Diagnostic errors Lung abscess/diagnosis Lung neoplasms/diagnosis -Bronchopneumonia/diagnosis Bronchiectasis/diagnosis
肺结核是一种多发病常见病,目前虽然诊断方法较多,但由于临床表现多种多样,仍不断出现肺结核的误诊误治。现将我院1984年8月至1997年8月收入呼吸内科的48例肺结核误诊情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男32例,女16例;年龄:<35岁25例,36~60岁8例,>60岁15例。
1.2 临床表现 咳嗽、咳痰18例,咳嗽伴喘息5例,单纯发热9例,发热伴咳嗽、咳痰12例,咯血3例,无症状但体检发现肺部阴影1例。咳痰量:咳脓痰>200 ml/d 3例,100~200 ml/d 1例,<100 ml/d 22例;咳黄痰10例;咯血>1 000 ml/d 1例,100~200 ml/d 2例;无痰10例。
1.3 X线胸片表现 病变在肺上叶16例,其中大片状阴影13例,块状阴影2例,块状阴影伴空洞1例;病变在中叶7例,其中片状阴影5例,块状阴影伴肺不张2例;病变在下叶12例,其中大片状阴影11例,块状阴影1例;病变在一侧上下肺叶8例,其中片状阴影5例,块状阴影3例;肺门影增大3例;双肺纹理增重2例。
1.4 实验室检查 血白细胞<10×109/L 35例,>10×109/L 13例。红细胞沉降率增快30例。
1.5 误诊疾病 误诊为肺炎24例,肺癌9例,肺中叶炎症伴肺不张3例,肺脓肿2例,狼疮肺2例,支气管扩张4例,支气管炎2例,肺纤维化及淋巴瘤各1例。误诊时间12~90天,平均23天。
1.6 确诊方法 所有病例均经纤维支气管镜(纤支镜)检查及活检病理确诊。23例镜下所见支气管呈瘤样增生,完全或不完全阻塞肺叶或肺段支气管开口,活检病理诊断为支气管内膜结核。25例镜下见各肺段支气管开口正常,未见病变。根椐X线胸片病灶定位行肺活检,病理确诊为肺结核。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 临床表现不典型。约50%肺结核病例有受凉或劳累病史[1],临床又以高热起病,以咳嗽、咳痰为主,酷似大叶肺炎。本组咳痰者占75.2%(36/48),肺部阴影伴咳大量脓痰时易误诊为肺脓疡,咳较多黄痰时易误诊为肺炎,咯血量较大者易误诊为支气管扩张。本组以年轻人和老年人多见,由于临床表现多样化,且为其它疾病的典型临床表现,致使临床医师忽略了肺结核的诊断及相关检查。当治疗效果不好时,始考虑肺结核,经纤支镜检查而确诊。部分病例红细胞沉降率正常,血白细胞增高,不重视病原学检查,也是误诊原因之一。
2.1.2 影象学表现不典型。由于肺下叶结核增多,使病变影象复杂[2],本组中23例支气管内膜结核呈瘤样改变,阻塞支气管,X线胸片呈块状影或伴有肺不张,易误诊为肺肿瘤引起的阻塞性肺炎。部分病例合并感染,X线胸片呈一般肺炎征象,结合发热及血白细胞增高,极易误诊为肺炎。
2.1.3 对纤支镜肺活检诊断价值缺乏足够的认识。本组病例在病程早期均未考虑纤支镜检查,经用抗生素治疗效果不明显或无效时,再行纤支镜检查取活检,经病理学确诊。
2.1.4 诊断思路狭窄。由于肺结核的X线征象及临床表现多样化,大部分误诊病例合并化脓菌感染,出现其它疾病的临床症状和体征,加之辅助检查的误导,致使思路狭窄的临床医师发生误诊。
2.2 减少误诊的体会
2.2.1 临床医师对有肺部阴影的病人,都要考虑排除肺结核的诊断,进行肺结核的相关检查。
2.2.2 影象学诊断要重视对特殊类型肺结核X线表现的识别,必须结合临床及各种辅助检查进行综合分析,减少误诊。
2.2.3 重视纤支镜检查对诊断肺结核的临床意义,扩大应用范围。对一些特殊类型肺结核,临床不易确诊,纤支镜检查活检是明确诊断的重要手段,及早进行,有利于肺结核早期诊断和治疗。
2.2.4 此外,反复留痰找结核菌也是不应忽略的。
参考文献
1 朱广卿,纪树国.结核性大叶性肺炎误诊分析.中华结核和呼吸杂志,1998,21(2):85
2 陈玉玲,王宇.52例肺结核误诊分析.临床误诊误治,1996,9(6):244
(收稿时间1998-10-12)