亚急性血行播散型肺结核12例误诊分析
临床误诊误治杂志 1999年第3期第12卷 传染病误诊误治专栏
作者:施军卫
单位:施军卫(江苏省南通市肺科医院[226003])
关键词:结核,肺/诊断;误诊;伤寒/诊断;呼吸道感染/诊断;关节炎/诊断;产褥期感染/诊断;骨髓炎/诊断
Key words Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Diagnostic errors Typhoid/diagnosis Respiratory tract infections/diagnosis Arthritis/diagnosis Puerperal infection/diagnosis Osteomyelitis/diagnosis
亚急性血行播散型肺结核,系结核菌少量间歇分批侵入肺循环造成,结核中毒症状一般较轻,临床表现多样,极易造成误诊。现将我院1985~1997年间误诊的12例报道分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男女各6例;年龄18~48岁,平均31岁。2例有肺结核病史,2例发生在产后。
1.2 临床表现 咳嗽、咳痰7例,剧烈咳嗽及胸闷各3例;发热6例,均呈不规则间歇发热;明显消瘦9例,盗汗8例,声音嘶哑与腰痛各1例。合并肺外结核情况:脊椎结核及胸腔积液各2例,腕关节滑膜结核、结核性脑膜炎与喉结核各1例。
1.3 辅助检查 痰涂片找抗酸杆菌3例阳性,痰结核菌培养4例阳性。红细胞沉降率增快10例,血白细胞升高2例;贫血5例,其中血红蛋白91~110 g/L者3例,60~90 g/L者2例;10例作结核菌素试验;结果(-)3例、(+)3例、(++~+++)4例。X线检查:12例均表现为两肺广泛粟粒样阴影,密度不均,大小不一,部分融合;2例病灶以中下肺野为主,其余病灶以上中肺野为主。
1.4 误诊情况 误诊为伤寒3例,上呼吸道感染4例,风湿性关节炎及产褥热各2例,骨髓炎1例。发病到确诊时间为2~11个月,平均5.3个月。
2 讨论
本组病例大多系院外误诊,来我院后根据均有血行播散型肺结核典型的X线胸片表现、抗结核治疗后症状减轻、X线胸片示病变吸收好转,而确诊为亚急性血行播散型肺结核。我院同期收治的亚急性血行播散型肺结核共14例,误诊12例,误诊率85.7%,高于文献报道的急性血行播散型肺结核50%~70%的误诊率[1、2]。分析误诊原因有以下几点。
2.1 对本病认识不足 忽视了结核病仍是我国目前的常见病,对发热病人没有考虑到肺结核或血行播散型肺结核的可能。
2.2 临床医师对亚急性血行播散型肺结核的临床表现不熟悉 本病往往是干酪性病灶侵蚀血管,结核杆菌少量间歇进入血循环所致,故发病比较隐匿。发热、咳嗽等症状呈间歇性,间歇期可无任何症状,容易被忽视或误以为抗感染、抗风湿等治疗有效,而未能进一步鉴别诊断。本组有2例间歇发热、咳嗽,反复使用抗生素,均以为症状被控制,实为亚急性血行播散型肺结核的特殊表现。
2.3 临床医师对本病的变态反应症状认识不足 结核杆菌引起的变态反应,可表现为关节炎样改变(Poncet关节炎),伴有抗链球菌溶血素O滴度增高时,往往误诊为风湿性关节炎。另外,血行播散型肺结核毒血症状明显时,可有不同程度的全血细胞减少,同时发热,伴有肝脾肿大,易误诊为伤寒。
2.4 临床思维局限 本组2例产后结核均因产后发热就诊,简单地被认为产褥热,而未考虑到产后机体抵抗力下降,体内结核病灶复发,未及时摄X线胸片检查,延误了诊断。一例手术后病理诊断为腕关节滑膜结核,2个月后才诊断出同时有亚急性血行播散型肺结核。所以,对发生在机体任何部位的结核,均应排除有无肺结核,特别要注意排除有无血行播散型肺结核的存在,对间歇性发热者更要考虑到结核杆菌呈亚急性血行播散的可能。
2.5 询问病史不详细 本组病例中2例有肺结核病史,因询问病史不够详细,未引起对结核的重视。且临床医师对急性血行播散型肺结核比较熟悉,警惕性较高,当结核毒血症不明显时,不易考虑亚急性、慢性血行播散型肺结核的可能。少数亚急性血行播散型肺结核无发热及呼吸系统症状,本组有1例只表现为消瘦、不明原因贫血,误诊达6个月之久。
参考文献
1 何礼贤,徐金暖.血行播散型肺结核问题探讨(35例诊断延误病例分析).中华结核和呼吸杂志,1980,3(1):31
2 张瑞娥.成人血行播散型肺结核延误诊断问题(附73例分析).陕西新医药,1985,10(1):6
(收稿时间1998-12-08 修回时间1999-02-24)