肺部粟粒状阴影23例误诊为粟粒型肺结核临床分析

临床误诊误治杂志 1999年第6期第12卷 误诊误治与原因分析

作者：李赛春　皮银珍

单位：长沙市第五医院［410004］

关键词：肺肿瘤/诊断；肺肿瘤/放射摄影术；胃肿瘤/诊断；胃肿瘤/放射摄影术；钩端螺旋体病/诊断；钩端螺旋体病/放射摄影术；蛔虫蚴虫移行症/诊断；蛔虫蚴虫移行症/放射摄影术；误诊；结核，肺/诊断

　　Key words　Lung neoplasms/diagnosis　Lung neoplasms/radiography　Stomach neoplasms/diagnosis　Stomach neoplasms/radiography　Leptospirosis/diagnosis　Leptospirosis/radiography　Larva migrans of ascaris/diagnosis　Larva migrans of ascaris/radiography　Diagnostic errors　Tuberculosis,pulmonary/diagnosis

　　X线表现为粟粒状阴影的肺部疾患有80余种，临床较常见者为粟粒性肺结核，诊断比较容易，而其他具有肺粟粒状阴影的疾病容易误诊为粟粒性肺结核。我院1989年1月～1996年12月收治的肺部粟粒状阴影误诊为粟粒型肺结核23例，现回顾分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组23例男13例，女10例；年龄16～55岁，平均35岁，20～39岁17例，占73.9%。

　　1.2　临床表现　23例均有咳嗽；发热19例(其中6例伴畏寒)，热型有稽留热、弛张热、不规则热；胸闷、气急、呼吸困难、咳痰16例；胸痛7例；痰中带血8例，大咯血2例；13例肺部闻及湿性罗音，2例肺部闻及哮鸣音。

　　1.3　辅助检查　全部病例痰涂片找抗酸杆菌均阴性(1～3次不等)，痰结核菌培养除3例未做外，余20例阴性。结核抗体3例阳性。红细胞沉降率加快8例。血白细胞计数及中性粒细胞增高7例，中性粒细胞增高而总数不高3例，淋巴细胞增高2例，嗜酸性粒细胞增高1例。丙氨酸转氨酶增高5例，总胆红素与直接胆红素增高4例。尿蛋白阳性3例，血尿素氮增高1例。

　　1.4　误诊及确诊情况　全部病例均误诊为粟粒型肺结核，经抗结核治疗最短5天，最长2年。最后确诊：①经纤维支气管镜(纤支镜)活检(7例)、脱落细胞检查(4例)、经皮肺穿刺活检(3例)确诊为肺泡癌14例；②经淋巴结活检确诊胃癌肺转移1例；③经血液免疫学凝集溶解试验阳性确诊为钩端螺旋体病5例，临床诊断1例；④呕出并大便排出蛔虫、痰中查出嗜酸性粒细胞而确诊蛔虫蚴虫移行症1例；⑤经皮肺穿刺活检确诊结节病1例。

　　2　讨论

　　2.1　忽视青壮年肺癌　肺泡癌为肺腺癌的一个亚型，发病年龄较轻，男女发病率近似，其发生与吸烟关系不大，与慢性炎症引起的瘢痕和肺纤维化有关。其X线表现有弥漫型与结节型。临床以咳嗽、咳白色泡沫痰、进行性呼吸困难为特点^［1］。本组肺癌较符合以上特点，但由于受肺癌多发生在40岁以上、发病年龄高峰在60～79岁之间^［1］、以及受既往肺结核病史影响，对40岁以下有肺部症状和X线粟粒状阴影者，很少考虑肺癌。甚至在抗结核治疗过程中肺部症状持续存在或加重，X线胸片检查病灶增加时，仍考虑粟粒型肺结核的病灶融合或合并感染等。

　　2.2　对胃癌肺转移警惕性不高　胃癌早期消化道症状可轻微，亦无明显体征，但可能已有远处转移。本组1例，入院时主要是肺部症状，仅有轻微上腹部不适，当消化道症状加重时，仍解释为抗结核药的胃肠道副作用，直至出现左锁骨上淋巴结肿大，才行活检确诊。

　　2.3　对病史询问和钩体病临床表现了解不够　钩体病是钩端螺旋体所引起的自然疫源性急性传染病，主要流行于夏秋季，以青壮年农民为主，易感者因接触疫水而致病，病理基础是全身毛细血管感染中毒性损伤。起病1周内可引起严重中毒症状以及肺、肝、肾、肌内和中枢神经系统等病变^［2］。本组6例，均有下田收稻接触疫水史，3例以肺部症状为主，3例多系统损害，如能详细询问病史，综合分析病情，则不难诊断。

　　2.4　对蛔虫蚴虫移行症认识不足　蛔虫病是蛔虫寄生于小肠所引起的疾病。蛔蚴虫要发育为成虫，必须经血循环到达肺，摄取肺泡与支气管中的氧气与血清。蛔蚴虫在移行过程中其代谢产物或幼虫本身死亡可产生炎症，亦可损伤肺微血管而引起呼吸道症状^［3］。本组1例，入院次日大便曾排出蛔虫，未引起注意，至第5日呕吐大量蛔虫才想到本病，查血中嗜酸性粒细胞增高，痰中查到嗜酸性粒细胞而确诊。询问病人，既往曾有生吃大量黄瓜史。

　　2.5　缺乏对结节病的警惕性　结节病病因未明，特异性症状少，为多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。胸内结节病主要侵犯肺门、纵隔及肺野，在病变各阶段X线表现各不相同^［4］。本组1例，无明显发热、盗汗，无淋巴结肿大，加之既往有肺结核病史，长期抗结核治疗，误诊长达2年。

　　X线表现为肺部粟粒状阴影临床并非少见，其病因很多，诊断时不能局限于粟粒型肺结核，必须详细了解、综合分析病史，进行详细的体格检查，必要的辅助检查，动态观察病情、X线胸片的变化。当诊断为粟粒型肺结核，经抗结核治疗，肺部症状持续存在甚至进行性加重时，应考虑其他疾病，及时行纤支镜、经皮肺穿刺、痰检等相关的检查。

　　参考文献

　　1　张珍祥.原发性支气管肺癌.见：陈灏珠主编.内科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1998：106～117

　　2　黄安华.钩端螺旋体病.见：彭文伟主编.传染病学.第4版.北京：人民卫生出版社，1997：164～170

　　3　刘约翰.蛔虫病.见：彭文伟主编.传染病学.第4版.北京：人民卫生出版社，1997：235～240

　　4　张珍祥.结节病.见：陈灏珠主编.内科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1998：102～104

(收稿时间1999-05-10　修回时间1999-08-02)