经纤维支气管镜支气管冲洗液及涂片检查对痰菌阴性肺结核的诊断价值

中国内镜杂志 1999年第2期第5卷 研究报告

作者：夏熙郑　邵润霞　徐照珉　齐景宪

单位：河南医科大学第二附属医院呼吸内科 (郑州 450003)

关键词：肺结核；纤维支气管镜；抗酸杆菌

　　采用经纤维支气管镜支气管冲洗液及涂片查抗酸杆菌的方法，对67例痰菌阴性者进行检查。结果显示：支气管冲洗液抗酸杆菌检出率79.1%，直接刷片联合检出率55.2%，两者比较有非常显著的差异性(P＜0.01)；支气管冲洗液+刷片联合检出率91.0%。说明：支气管冲洗液查抗酸杆菌对痰菌阴性肺结核是一种简单、实用的诊断技术，支气管冲洗液+刷片联合检查可以提高结核杆菌的检出率。

　　分类号　R521

　　目前痰菌阴性肺结核的诊断仍有困难，仅根据临床症状、胸部X线征像和PPD试验等有其局限性，存在漏诊和误诊的机率。本文通过纤维支气管镜(纤支镜)支气管冲洗液和涂片查抗酸杆菌的方法，对67例痰菌阴性肺结核进行检查，提高了抗酸杆菌的检出率，现报告如下：

　　1　临床资料和方法

　　1.1　病例选择

　　67例均为1994年6月～1997年9月我科住院或门诊病人，其中住院病人29例，门诊病人38例。67例中男性31例，女性36例，年龄17～58岁，平均29.4岁。所有病人在纤支镜检查前均做3次以上的晨痰检查，其抗酸杆菌均阴性，但综合临床症状、胸部X线、PPD试验、血沉等资料临床诊断为肺结核。

　　1.2　方法

　　采用Olympus P20型纤支镜，按常规方法局麻和镜检，仔细观察各肺段支气管粘膜情况，在病变明显的肺段刷片3张；如果镜下病变不明显，则在胸部X线所示病变的肺段刷片。然后，将纤支镜嵌入上述肺段，并用一长塑料导管顺纤支镜活检孔插入支气管远端，经导管注入生理盐水20～30ml，迅速拔出导管，用纤支镜吸引，吸引导管之间连接自制的冲洗液收集装置，每位病人可以收集6～8ml。收集的冲洗液连同刷片立即送检，其中冲洗液须经离心沉淀，取底层离心液涂片检查抗酸杆菌。

　　1.3　不良反应

　　26例有轻度咳嗽；43例镜检查后7d复查胸部X线未发现肺部病灶扩散；原有低热11例镜检后发热无加重，其余未出现发热。镜检中无呼吸困难和晕厥者发生。

　　2　结果

　　2.1　镜下所见

　　支气管粘膜不同程度的充血、水肿31例，粘膜增厚、粗糙12例，肺段出血11例，粘膜壁发现淡黄色颗粒状结节6例，肉芽肿改变4例，纤支镜检查未发现异常3例。

　　2.2　抗酸杆菌检出情况

　　经纤支镜支气管冲洗液检出抗酸杆菌53例(79.1%)，直接刷片检出抗酸杆菌37例(55.2%)，两种方法检出例数的比较有非常显著性差异(χ²＝8.663，P＜0.01)。其中两种方法同时检出抗酸杆菌30例，冲洗液单独检出24例，刷片单独检出7例，冲洗液+刷片共检出61例(91.0%)。两种方法均未检出抗酸杆菌6例。

　　3　讨论

　　由于化疗、免疫功能障碍,结核杆菌的某些生物学特性发生变异，常规涂片检查往往不易发现结核杆菌；同时，痰菌含量少或呈L型结核菌、肺部病灶局限未与引流支气管相通等因素，均可致使痰涂片检查阴性。这种缺乏肺结核诊断“金指标”的状况是目前肺结核诊断中的难题，常常导致延迟诊断和未能早期治疗。只有在痰中找到结核杆菌才能对肺内病变性质提供准确的病因学证据，细菌学检查已成为现代病例确诊和发展的最重要手段^［1］。而纤支镜用于肺结核的诊断许多学者已做了大量的研究^［2～5］，他们都获得了相当高的抗酸杆菌检出率，但是，这些研究均采用经纤支镜的支气管肺泡灌洗(BAL)技术。BAL技术要求比较严格，我国已有技术规范。本文采用纤支镜支气管冲洗液及刷片查抗酸杆菌的方法，发现支气管冲洗液查抗酸杆菌的检出率为79.1%(53/67)，这一结果接近文献报导的BAL阳性率^［2］。但是，支气管冲洗液检查操作简单，对回收液的量没有严格要求，只要能满足检查需要即可，回收时负压吸引力的大小、注入生理盐水的温度等亦不必严格限制。同时，本文结果显示，支气管冲洗液查抗酸杆菌的检出率比刷片高，两者比较有非常显著的差异性(P＜0.01)。因此，支气管冲洗液查抗酸杆菌应作为刷片后的常规检查项目。作者认为，冲洗液检出率高的原因可能是：将生理盐水注入远端气道及肺实质中，进而负压吸引收集冲洗液，深部的结核杆菌有可能被收集到冲洗液中；生理盐水对支气管的轻度刺激作用可诱发一部分病人出现不同程度的咳嗽，有利于深部结核杆菌排出。本文支气管冲洗液和刷片联合检查，共检出抗酸杆菌61例(91.0%)，较单项检查的阳性率高，说明支气管冲洗液+刷片联合检查可明显提高痰菌阴性肺结核的结核杆菌检出率。本文67例有26例在检查过程中有轻度咳嗽，加强局部麻醉或中止操作，咳嗽停止或减轻，未发现其它并发症。因此，经纤支镜支气管冲洗液检查也是安全的。

　　参考文献

　　1　王撷秀.肺结核病例的发现.中华结核和呼吸杂志，1995；18：140

　　2　Sarkar SK,Sharm GS,Gupta PR,et al.Fibroptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis.Tubercle,1980；61:97

　　3　Uddenfeldt M.Lundgern R.Flexible fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis.Tubercle,1981；62:197

　　4　马宗生，谭朴泉，李胜岐，等.支气管-肺泡灌洗液检查结核菌对肺结核的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，1989；12：145

　　5　王安潮，吴　彬.纤维支气管镜检查在可疑肺结核诊断中的应用价值.中华结核和呼吸杂志，1993；16：265

(1998-10-21收稿　吴鄂生审稿)