第一届全国睡眠呼吸障碍学术研讨会纪要

中华结核和呼吸感染 1998年第8期第21卷 会议纪要

　　由中华结核和呼吸杂志编委会主办的第一届全国睡眠呼吸障碍学术研讨会于1998年4月13日～15日在北京召开。大会共收到论文110篇，专题讲座5篇，来自全国26个省市及香港地区、美国、澳大利亚的200余名代表就睡眠呼吸障碍的诊断、治疗、发病机理及与其它系统疾病的关系等问题进行了交流。

　　一、专题报告

　　美国凯斯西部保留地大学(CWRU)退伍军人医疗中心(VAMC)睡眠中心主任Strohl教授结合美国睡眠学会(ASDA)关于睡眠呼吸障碍性疾患的最新分类及诊断标准，概述了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)诊断及治疗的有关内容。在诊断方面，强调了临床症状特别是经治疗后临床症状是否改善对确定诊断的重要性。睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/小时虽然是一重要的参照指标，但在5～30次/小时之间时，AHI与临床症状并无肯定的平行关系，AHI超过30次/小时可视为病情较重，需积极治疗，在OSAS的各种治疗手段中，持续气道正压通气(CPAP)及气管切开术可以肯定改善患者的预后，降低死亡率，前者无创、应用最广泛。加强全社会及医务工作者对OSAS的认识，严密随访是保证患者能够得到及时有效诊治的重要措施。黄席珍教授回顾了北京协和医院16年来对睡眠呼吸障碍性疾患的诊疗经验，介绍了国内外的最新进展，全面地反映了我国在该领域的历史及现状。指出睡眠呼吸暂停综合征(SAS)在我国的患病率高、危害大，但目前尚未引起足够的重视；选择计算机化的多导仪、开展家庭睡眠呼吸监测、将诊断及治疗一体化、研制和推广国产CPAP呼吸机是适合我国国情的做法。北京医科大学人民医院的丁东杰教授深入地阐述了呼吸控制功能失调在睡眠呼吸暂停(SA)发生中的作用，报告指出SA的发生与呼吸控制功能失调特别是睡眠时呼吸中枢驱动减弱及中枢反应性低下有关，引起呼吸控制失调的因素既有继发性改变，也有遗传因素的影响。认识这一点可以进一步理解SA的发病机理。预防和纠正呼吸控制功能失调是治疗SA的重要途径之一。睡眠呼吸障碍是涉及多学科的病症，其对呼吸、循环功能的影响应引起足够重视。中国医科大学呼吸疾病研究所的康健教授就生理睡眠状态下呼吸功能的变化、OSAS患者的呼吸病理生理及睡眠与其它常见呼吸系疾病的关系进行了系统的论述，特别指出，作为呼吸专业医生很有必要对睡眠呼吸障碍性疾患进行全面了解。北京协和医院的戴玉华教授报告了OSAS与高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、肺心病等心血管疾病的关系，指出OSAS已成为这些疾病的病因或独立危险因素，与心血管疾病的病死率有关，积极治疗OSAS可以提高患者的生存质量，延长寿命。

　　二、SAS的诊断

　　对一个可疑的SAS患者除了要达到明确其是否患有SAS的诊断目标外，还应该评价其病情的严重程度、发现可能的病因以指导治疗方案的选择。共有近30篇论文就这些方面进行了交流。

　　多导睡眠图仍是目前诊断SAS 的“金标准”，但传统的有纸记录已逐渐被计算机自动分析系统所取代，白求恩国际和平医院自行研制的SA分析系统经济实用，经部分医院临床试用结果较为满意。北京协和医院应用自动气道持续正压系统(AutoSet)检测了11例可疑SAS患者，并与多导图记录结果进行对比发现前者虽无睡眠分期，但对上气道阻力综合征的诊断有独特价值，可与多导图互相补充。上海第二医科大学瑞金医院及北京医科大学人民医院报告便携式血氧饱和度测定仪对诊断SAS具有较大价值，每小时血氧饱和度下降4％的次数(ODI₄)＞5的诊断敏感性达93%，ODI₄＞15或20则具有确诊价值，而且随着ODI₄升高，诊断的可靠性增大，使SAS诊断的家庭化成为可能。值得注意的是，应用自动分析系统时仍需要结合临床及进行人工判读以识别计算机分析可能出现的一些误差。

　　SAS病情的严重程度与治疗方案的选择直接有关。北京医科大学第一医院报告SAS患者睡眠结构的变化与其病情严重程度相关，主要表现为慢波睡眠减少、醒觉次数及快波睡眠增加。香港中文大学的研究也发现AHI及快动眼睡眠(REM)潜伏期与白天的过度嗜睡相关。北京医科大学人民医院发现夜间缺氧情况如血氧饱和度＜90％的时间占总睡眠时间的百分比、睡眠时的平均血氧饱和度等均是AHI之外评价SAS患者病情严重程度的量化指标。

　　通过物理诊断、X线头颅测量、磁共振(MRI)咽腔扫描及流速容量曲线测定等可以发现SAS患者与正常人在清醒状态下的上气道存在解剖上的差别，由于它们均难以反映睡眠时上气道的变化情况，尚不能准确判断受试者是否患有SAS，但可以发现一些引起上气道阻塞的解剖狭窄，对选择手术或口器治疗有指导意义。

　　三、SAS与其它系统疾病的关系

　　SAS引起的低氧、高碳酸血症及长期睡眠紊乱可累及全身各个系统，反之，许多疾病又可引起或加重SA。

　　报告SA与心血管疾病关系的论文有12篇。中国医科大学呼吸疾病研究所采用桡动脉内留置导管持续记录血压并同步进行多导仪睡眠呼吸监测发现无日间高血压的OSAS患者睡眠时反复出现一过性血压升高，高峰值在呼吸暂停末，以REM睡眠期表现最明显；血压升高与低血氧症的严重程度、SA持续时间的长短有关。北京协和医院报告了40例OSAS患者24小时的动态血压监测结果，发现他们均失去正常的血压昼夜节律变化，夜间血压明显升高。上述两组研究还发现经CPAP治疗去除SA后，睡眠时的血压波动甚至日间高血压可消失，说明OSAS是继发性高血压的原因之一。SA还可以引起心率波动增加、诱发各种心律失常甚至导致猝死。应用CPAP等治疗去除睡眠呼吸紊乱后，心律失常可减轻或消失。

　　上海第二医科大学瑞金医院报告了8例SAS引起的急性呼吸衰竭，指出提高认识水平、积极给予机械通气改善上气道的阻塞是抢救成功的关键。有3篇报告指出睡眠呼吸暂停可以引起白天低氧血症及二氧化碳潴留，导致慢性呼吸衰竭。中国医科大学呼吸疾病研究所发现OSA可以引起日间肺动脉压升高，其发生可能与肥胖、肺功能受损及血气紊乱有关。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的夜间低氧血症是大会讨论的另一个热点，合并存在SA即重叠综合征是加重其血气异常的一个重要原因。广州呼吸疾病研究所报告的一组患者中，重叠综合征患者占40％，与单纯COPD患者相比，前者的缺氧程度重、睡眠潜伏期短。在治疗方面，单纯吸氧可能会加重其睡眠呼吸紊乱，它们对CPAP治疗的耐受性也较单纯OSAS患者差，故主张应用经鼻双水平气道正压通气(BiPAP)加吸氧治疗。

　　北京协和医院探讨了SA与胃食道返流的关系，服用抗返流药物可使SA减轻；应用CPAP治疗去除SA后，食道返流也改善。证明二者可以相互加重。第四军医大学唐都医院的临床调查发现SAS是脑血管疾病的危险因素，而SA也可继发于脑血管疾病；解放军第三五九医院应用脑多普勒检查证实SAS患者的脑血流速度减慢。水利部北京总医院还报告SAS患者睡眠时存在植物神经系统功能紊乱，交感及副交感神经的活动均增强。北京协和医院报告SAS还可以引起精神改变，以记忆力减退及情感障碍表现最为突出，症状的轻重与缺氧及睡眠紊乱程度相关。经过CPAP的有效治疗后，植物神经系统机能及精神改变均可不同程度地恢复。此外SAS与糖尿病、甲状腺功能减退症等内分泌系统疾病、与多尿等泌尿系症状以及与神经衰弱的关系均有报道。认识这些异常表现与SAS的关系对避免误诊、误治十分重要。除了对机体健康的危害外，SAS的社会危害也已引起重视，北京医科大学人民医院报告了两起因SAS白天嗜睡而引发的交通事故，值得高度注意。

　　四、SAS的治疗

　　共有22篇论文报告了经鼻无创正压通气(CPAP及BiPAP)对SA及其并发症的疗效，该手段目前已成为国内治疗SAS的首选方法，上海瑞金医院经对比研究发现其疗效确实优于腭咽手术。目前的主要问题一是如何更简便地设定患者所需的最适压力水平，二是如何提高患者对CPAP治疗的长期耐受性。北京协和医院应用Auto-set系统进行压力水平滴定(titration)，建议选用95％可信限的压力水平；北京医科大学人民医院则结合临床采用动态血氧饱和度家庭监测，实现了压力设定的家庭化；香港中文大学报告了在白天睡眠时进行压力设定的经验。以上方法均可减轻医务人员的工作强度、减少费用。广州呼吸疾病研究所发现随CPAP疗程的延长、患者病情的改善，适当下调CPAP压力水平可以提高患者的长期耐受性。

　　悬雍垂咽软腭成形术(UPPP)是目前国内治疗SAS应用最多的手术方式。北京医科大学人民医院随访了35例有手术适应证患者术后1/2～2年的情况，发现随时间延长手术疗效下降，术前肥胖、AHI高及术后体重增加与手术失败有关。北京协和医院报告了应用激光辅助在门诊开展对单纯鼾症及轻、中度OSAS患者进行手术治疗的经验，指出严格选择适应证、严密随访极为重要。上海第九人民医院及北京医科大学口腔医院均报告了应用口腔矫治器及正颌外科手术治疗OSAS患者的体会，对部分有适应证患者值得推荐。解放军三二二医院报告了经皮电刺激颏舌肌部位对OSAS患者的影响，研究发现大部分患者的OSA次数下降、睡眠效率提高，是一项很有意义的探索，需进一步了解其长期应用的可行性及远期疗效。

　　五、SAS的发病机理

　　SAS的发病机理不明，大会共有4篇论文对此进行了探讨，均强调了功能性因素在SA发生中的作用，对选择内科治疗有指导意义。北京医科大学人民医院应用建立鼻咽通气道的方法测定了OSAS患者清醒状态及不同睡眠时相的呼吸控制功能，并与正常人的相应改变进行了对比，发现OSAS患者在睡眠状态下的呼吸驱动减弱、呼吸中枢反应性降低，认为睡眠时呼吸控制功能异常是发生OSA的重要因素之一。北京协和医院测定了7例SAS患者在清醒状态下的膈神经传导功能及膈运动诱发电位，结果提示部分患者的呼吸兴奋性降低，存在膈肌功能障碍，二者结合可能对判断SA的类型有帮助。北京协和医院还发现中国汉族人OSA的发生与ACE基因I/D多态性相关，I等位基因可能是其发病的易感基因。中国医科大学呼吸疾病研究所发现由于体位改变及肥胖等因素引起的肺容量降低是加重SAS患者睡眠低氧血症的机理之一。

(韩芳　何权瀛　整理)

　　(收稿：1998-05-18)