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便秘是糖尿病常见的胃肠道并发症之一，主要由糖尿病自主神经病变累及消化系统所致。相关研究表明，糖尿病患者的便秘患病率约为18.7%[1]。态靶医学是仝小林院士提出的以“态靶辨证”为核心的理论体系，其中“态”是疾病某阶段的整体概括，具有状态、动态、态势3层含义；“靶”特指中药在宏观及微观层面上的作用点，包括病靶、症靶、标靶[2,3]。仝小林院士基于“态靶辨证”理论将糖尿病患者的病程分为郁、热、虚、损4个阶段[4]，认为便秘症状是基于糖尿病各阶段的“态”而产生的临床表现，是治疗该病的“靶”，并提出从“态靶因果”论治糖尿病合并便秘的临床辨治策略，即基于郁态、热态、虚态、损态进行辨治，同时以便秘为“靶”选用相应的通腑靶药。本文主要探讨仝小林院士基于“态靶辨证”理论治疗糖尿病合并便秘的学术思想。
1“态靶辨证”理论在临床中的运用
在“态靶辨证”理论中，“态”是对疾病宏观的把握，是指参考现代医学对疾病的认识，并按中医思维厘清疾病的演变态势、发展规律及结局，从人体的阴阳偏盛偏衰总体归纳出的疾病某一阶段的核心病机。“态”体现了疾病动态发展的规律，又结合了患者体质因素，是对疾病的因果在患者个体中表现的把握[5,6]。“靶”包括患者突出的症状和异常的理化指标，可以是患者的主症，或是患者亟须解决的临床问题，或是医生根据患者病情优先考虑的问题；也可以是次症，次症是与主症相关联，或独立于主症的症状。若患者主症是便秘，而次症是腹胀，主次症之间则具有相关性；若主症为便秘，表现为便干难下，次症为失眠，表现为五心烦热，主次症之间则相关性不大，而“态”可能是联系二者的纽带，根据便秘和失眠的特点，不难考虑该患者是“阴虚态”。“态靶辨证”理论强调以“态”为核心选择“靶方”，以“症”为要点选择“靶药”，所用药物既可以依据既往经验，或参考现代药理学研究，也可以去性存用，如炒酸枣仁是失眠的靶药，黄连是腹泻的靶药，大黄是便秘的靶药，但如何配伍，如何发挥最大效用，则需要结合“态”进行分析，如阳虚态的便秘，应用酒大黄配伍肉苁蓉。综上所述，“态靶结合”辨治理论有利于对疾病的宏观把控，由繁化简，提高治疗的靶向性和精准性，达到标本兼顾的目的，西为中用，促进中西医融合。
2 从郁态、热态、虚态、损态认识糖尿病合并便秘的病机和临床表现
仝小林院士将糖尿病分为郁、热、虚、损4个阶段。从“态靶辨证”理论出发，糖尿病的每个阶段均可代表1种“态”，即郁态、热态、虚态、损态[4],4种“态”的糖尿病患者均可出现便秘症状，但因“态”之不同，便秘的病机和临床表现均不同。郁态以气滞为主，进而引起痰、湿、食、血等瘀滞不通，可见排气多而大便不下，腹胀欲便而便不爽，但无明显大便干燥，同时伴有情志不畅、脘腹痞满、胁肋胀痛等。热态是郁久化热，主要表现为胃、肠、肝胆的湿热、痰热、火热等，统称为中满内热，其中大便干燥者为热盛；大便黏腻，伴有便不尽感者为湿热盛；面赤，口干苦者为肝胆热盛；口干渴，喜凉饮，多食，口臭口黏者为胃热盛；舌红赤，甚则芒刺者为血热。此外，舌红、苔黄为热象，苔腻为湿象。虚态是热盛伤阴耗气所致，其中排便无力，伴乏力气短，舌淡胖，有齿痕者为脾气虚弱；大便干燥如球，伴手足心热，舌嫩少苔者为阴液亏虚；多日不排便而不觉，伴手足逆冷者为脾肾阳虚。损态是久病入络，影响肠腑之络，导致肠道功能损伤，可见便秘伴有腹部隐痛，舌紫暗或瘀斑，脉涩等。
3 从郁态、热态、虚态、损态辨治糖尿病合并便秘的靶方和靶药
3.1郁态
糖尿病合并便秘的郁态可分为肝郁气滞和胃肠气滞两型。肝郁气滞型选用四逆散疏肝行气，四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成，具有调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功，方中枳实行气通腑，白芍柔肝缓急而通腑，可加虎杖、佛手、香橼等增强疏肝理气之功；或加用四磨汤，选用乌药、木香、沉香等以下气为用；或改白芍为赤芍，加郁金增强行气活血解郁之功。胃肠气滞型选用厚朴三物汤行气导滞，厚朴三物汤出自《金匮要略》，主治胃肠积滞，腑气不通，可加火麻仁润肠通腑；或加槟榔、莱菔子、大腹皮行肠道气滞。治疗便秘肝气不疏者，靶药为柴胡、乌药、佛手、香橼；便秘胃肠积滞者，靶药为火麻仁、瓜蒌子；便秘腹胀胃肠气滞者，靶药为枳实、厚朴、槟榔、莱菔子、大腹皮等，这些靶药均具有较强的行气通便之功。
3.2热态
糖尿病合并便秘的热态可分为肺胃热盛、肝胃郁热、肠道湿热、痰热壅滞、血热5型。肺胃热盛型选用白虎汤清热[7]，白虎汤由知母、生石膏组成，可加白茅根、芦根、生地黄等清肺胃之热以润肠腑。肝胃郁热型选用大柴胡汤[8]，大柴胡汤由柴胡、黄芩、枳实、大黄等组成，方中大黄可生用以增强通腑之功，黄芩清肝胆湿热，又可加龙胆、炒栀子、茵陈、金钱草等增强清肝胆湿热之功，枳实行气，可配青皮行肝气、破肝气以通腑。肠道湿热型选用连朴饮，连朴饮由黄连、厚朴、半夏、石菖蒲、栀子、芦根等组成，具有清热化湿、理气和中的作用，又可加蚕沙、夜明砂、草果、豆蔻、白扁豆、薏苡仁等增强清热化湿之功。痰热壅滞型选用小陷胸汤[9]，小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌组成，可改全瓜蒌为瓜蒌子以增强化痰润肠通腑之功，或加赭石、青礞石以增强化痰开窍之力。血热型选用清营汤，清营汤由生地黄、玄参、金银花、连翘等组成，可加赤芍增强清热凉血之功。治疗靶药中，大黄、玄明粉、番泻叶可清胃、肠、肝胆等脏腑之热以泻火，决明子、芦荟清肝胆热，厚朴清湿热通腑，瓜蒌子清痰热，生地黄、玄参清血热。又有火麻仁性平，润燥而通腑，可用于各阶段的靶药。
3.3虚态
糖尿病合并便秘的虚态有气虚、阳虚、阴虚的不同。气虚便秘选用枳术汤，枳术汤出自《金匮要略》，原方主治腹胀如盘者，具有健脾行气之功，临证运用的关键在于重用白术以通便，故白术亦为治疗气虚便秘的靶药。阳虚便秘选用济川煎，济川煎由肉苁蓉、怀牛膝、当归、枳壳、升麻、泽泻等组成，方中肉苁蓉温阳通便，当归性温，功擅活血补血，重用当归亦有通便之功，可加锁阳、巴戟天等增强温阳通腑之力，故肉苁蓉、锁阳、当归为治疗阳虚便秘的靶药。阴虚便秘选用增液汤或增液承气汤，方中重用玄参、生地黄、麦冬补肠道津液之亏虚，有增水行舟之意；又可加天冬、沙参等增强滋阴之功。阴虚便秘者多大便干结，可加玄明粉以软坚通腑，故玄参、生地黄、麦冬为治疗阴虚便秘的靶药。
3.4损态
糖尿病合并便秘的损态以血瘀便秘为主，可选用王清任的血府逐瘀汤，血府逐瘀汤由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、柴胡、赤芍、川芎、牛膝等组成，具有活血行气消瘀之功，故血瘀便秘者以桃仁、生地黄、当归为靶药，其中重用当归以养血通便。
4 糖尿病合并便秘靶药量效的关系
仝小林院士指出，“态靶辨证”是为了更精准地选方用药，更有利于临床辨治思路的系统化、条理化、清晰化。同时，仝小林院士提出“理法方药量”五字方针，指出在理法方药的基础上，药物用量亦不容忽视，相同中药的不同剂量可影响药效，故提出“有是症，用是量”的临床策略[10,11]。
本文重点介绍仝小林院士应用通便药物的常用剂量：厚朴，性偏温，功擅燥湿除满，小剂量（3～10g）使用有化湿止泻消胀的作用，增加剂量（10～60g）可以增加下气通腑之功。白术健脾益气，生用30～120g可通便。当归养血活血，重用20～60g可润肠通便。桃仁活血破瘀，用量增至15～30g，通便力量逐渐增强，用于血瘀便秘。生地黄、玄参、麦冬功擅增液通便，临床中常用至60g。肉苁蓉、锁阳为滋补肾阳之品，用量在20g以上时通便力量增强，为治疗阳虚便秘的靶药，临床中常用至60g。虎杖具有利湿退黄、清热解毒之功，入肝、胆经，用量在20g以上时清肝胆湿热之功增强，而具有通便之功。赭石、青礞石有重镇消痰下气之功，用量在30g以上时有清热通腑之功。白芍具有柔肝养肝缓急之功，临床中常用至20g以上，常配伍甘草（取芍药甘草汤之意）使用，可解除肠道痉挛，达到通腑之功。果仁类药物均有通腑作用，包括郁李仁、苦杏仁、柏子仁、紫苏子等，且随着用药量增加，通腑作用增强。
5 讨论
糖尿病合并便秘的辨治与糖尿病患者郁、热、虚、损4种“态”密切相关。本文总结仝小林院士基于“态靶辨证”理论的糖尿病合并便秘临床论治策略，以及相应的靶方和靶药，同时介绍仝小林院士治疗便秘的常用药物的用量选择，为糖尿病合并便秘的临床治疗提供参考。由于中药的用药量还与药物产地、药物炮制方法、患者病情、体质量等因素相关，故不可一概而论，临床上应注意合理选择药物、配伍及用量。
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