|
卢某某,男,45岁,住址：广东省广州市增城大敦村
主诉：进食时自觉吞咽困难10余日。
现病史：患者十余日前进食时自觉吞咽困难，呼吸欠顺畅，并伴头晕，无目炫、视物旋转，不伴眼睑无力，四肢肌力正常，于3月25日在增城市人民医院门诊就诊，予泽维尔、开瑞坦、氨茶碱片、复合维生素B片口服，未见明显好转。故于2013年4月3日初诊。
现症见：神清，精神可，进食时自觉呼吸、吞咽困难，多在人多嘈杂环境时呈现，易汗出，并伴头晕，无目炫、视物旋转，饮水无呛咳，无厌恶欲呕，偶有心悸，无胸闷胸痛，易严重，无发热恶寒，无咽痛，无咳嗽咯痰，无鼻塞流涕，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，全身无皮疹，纳差，睡觉尚可，小便调，大便质稀。舌淡暗，苔白微腻，脉濡缓。
既往史：2012年3月曾因“重复心悸1周”在增城市人民医院住院医治，确诊为“窦性心动过缓”，完善相关查看，予对症医治（详细不详）。颈椎退行性变病史十余年。
体格查看：四肢肌力正常，神经系统生理发射存在，病理反射未引出。脑膜影响征（-）。
确诊：
开始中医确诊：1.噎膈(肝郁脾虚)
开始西医确诊：
1.吞咽困难(查因)
2.心动过缓(窦性)
3.颈椎退行性病变
紫苏梗15g海螵蛸15g煅龙骨50g(先煎)
延胡索20g
2013年4月8日二诊时，患者进食时自觉呼吸、吞咽困难等症状无再发，偶有心悸，余无不适，二便调。舌淡暗，苔白，脉濡缓。经医治，病况好转并安稳，效不更方。
【体会】
本例中患者症状多在人多嘈杂环境时呈现，且于作业日子压力相关，考虑与精神心情联系较大，肝主疏泄，调畅情志，情志不畅，导致肝气郁结不舒，木旺乘土，导致脾气不足，又因心主神志，主心血，肝藏血，调畅情志，心肝常密切相关，肝气郁结，可导致心脾的病变，终究导致肝郁心脾两虚；脾为后天之本，气血生化之源，今脾虚气血生化乏源，气不足不能司呼吸，故呈现呼吸困难，脾胃坐落中焦，主受纳运化，今其功用失常，故食不能下咽；气血不足，不能上荣清窍，故头晕；气虚不能摄津，故易汗出。予以“疏肝解郁，补益心脾”后其证消散。初诊时，大便质稀，可用黄连清热利湿实大便，合欢花解郁安神助眠，海螵蛸、煅龙骨摄敛心神，浮小麦敛汗安神，气机郁滞易致血瘀，故用“血中气药”川芎以行气活血。
|
