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慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）属于慢性胃炎的一种，是胃黏膜上皮反复遭受多种致病因素损害而导致固有腺体减少或萎缩、黏膜变薄，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种常见的慢性胃部疾病[1]。在CAG发病机制方面，姚乃礼认为邪毒伤及胃络会导致胃络发生萎缩、异型增生甚至癌变的病理变化[2]。通过临床诊疗CAG患者及查阅近5年相关文献研究，笔者发现单纯的“邪毒”理论并不能完整解释CAG症状的多样性和病机的复杂性，故在上述发病机制基础上提出从“烧伤”理论论治CAG的观点，现阐述如下。
1 从“烧伤”论治CAG的理论依据
烧伤多是指因热力、热液、蒸气、高温气体、火焰等因素而造成机体发生组织损害，其主要损伤的机体组织为皮肤或黏膜，严重者可伤及肌肉、骨、关节甚至内脏。而CAG与烧伤在病因病机、证候等方面较为符合。
1.1 病因病机
当机体遭受强烈的热邪侵害时，轻度受损患者仅表现为皮肉的浅损伤，重度受损患者除皮肉损伤外，亦可因火毒炽盛致伤津耗液，进而损伤阳气导致气阴两伤；或因火毒侵入营血出现内攻脏腑的征象，导致脏腑失和，出现阴阳平衡失调[3]。虽然二者的病变部位有所不同，但烧伤与CAG外邪犯胃、饮食不节伤脾碍胃、情志不畅等病因，以及CAG气滞、湿热、火毒、瘀血等蕴结中焦而致脾胃升降失常的病机相符。
1.2 证候病理
烧伤的典型证候表现为皮肤轻度红、肿、胀及剧烈疼痛或伴有水疱，重度早期可出现水疱、焦痂及大量液体渗出，重度中期患者可出现壮热、寒战等全身症状，重度后期患者则会出现乏力、消瘦甚至遗留瘢痕。CAG临床多表现为上腹部不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，若并发恶性贫血者可出现全身症状，如脏腑功能衰弱、身体乏力、体质量减轻及贫血等。可见两者临床证候特征相似。
2 从“烧伤”立法分期辨治CAG
根据烧伤的分期特色，治疗CAG时，在辨证治疗的基础上灵活运用轻度益气养阴、清热解毒之法，中重度兼以化浊、补虚之法，可取得良好的临床疗效。
2.1 轻度以益气养阴、清热解毒为主
CAG早期邪伤脾胃致脾胃升降失司，郁而化热，出现阴虚、气虚、血热、热毒的虚实夹杂证。各种致病因素侵入胃腑，损伤胃黏膜屏障，从而导致胃黏膜局部发生炎性反应，胃气抵抗外邪，但日久则气阴耗散，出现气阴两虚，相当于烧伤的轻度状态。《医贯砭·阴阳论》指出：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”因胃具有喜润恶燥的特性，故治疗多采用益气养阴、清热解毒之法，临床中滋养胃阴用玄参、生地黄、麦冬、沙参、白芍等药，配合白术、陈皮、神曲、炒麦芽、炒谷芽、焦山楂等药振奋脾阳，使脾胃阳气得生；清热解毒用胡黄连、银柴胡、蒲公英、连翘、栀子等，使热毒消解，气阴充足，从而减缓病情的进展。
本病采用清养之法，通过益气养阴中药减少致病因素对胃黏膜屏障的进一步损害，减缓疾病的发展速度，为患者的下一步治疗争取时间。
2.2 中重度兼以化浊、补虚之法
CAG中后期，由于病变扩展至腺体深部，从而导致腺体进一步被破坏，使腺体数量减少，固有层组织发生纤维化，胃黏膜变薄，最终发展为胃腺体萎缩。此时病情已经发展为中重度型。
治疗上，多在轻度治疗方法的基础上根据病理产物的不同及机体气血津液的亏虚变化采用相应的治疗方法。其中，中重度治疗以补益气血为主，用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草等健脾益气；合并瘀血者，用丹参、莪术、三七粉等活血化瘀；合并痰湿者，用藿香、紫苏梗、法半夏、黄连、薏苡仁、白豆蔻等化痰利湿；合并气滞者，用柴胡、厚朴、延胡索、郁金等行气；若Hp感染者，则配合黄连、黄芩、蒲公英抗炎杀菌。
CAG发展到中重度时多表现为虚实夹杂，以虚为主，故采用补虚为主，辅以治疗血瘀、气滞、痰浊的药物，对于中重度CAG患者的临床症状及病理变化有明显的改善作用。
3 重视外治，中西结合
对于CAG患者，在口服汤药的基础上，合理而灵活地结合外治方法，内外兼治，从而达到事半功倍的效果。轻度CAG患者使用电针刺激疗法治疗，通过抑制Bcl-2及P53的表达，进而抑制胃黏膜细胞的凋亡，达到快速缓解CAG患者临床症状的效果[4]。对于CAG伴有肠化生和胃黏膜异型增生的重度患者，可采用内镜下微创技术对胃体病变部位进行微创治疗。目前的内镜微创技术主要包括内镜下黏膜切除术及氩离子束凝固术（APC），采用APC治疗CAG伴异型增生的患者，在术后需要进行保护胃黏膜及抗酸的常规治疗[5,6,7]。通过内外联合的治疗方法，临床治疗CAG往往可以取得较好的临床效果。
4 验案举例
患者，女，75岁，2018年12月19日初诊。主诉：胃脘部疼痛2个月。患者有CAG病史20余年。刻下症：胃脘部疼痛，偶有恶心、嗳气，无反酸、胃灼热，平素食欲不振，口干苦，伴手足心热，大便质干，2～3d大便一次，小便调，眠可，精神尚佳。舌红，少苔，脉弦细。胃镜示：CAG(C-2type),Hp（+）。病理示：（胃窦）CAG，活动期，部分腺体增生及肠上皮化生，固有层淋巴滤泡形成。西医诊断：CAG(C-2type),Hp感染。中医诊断：胃痛（胃热阴虚）。处方：玄参12g，生地黄10g，麦冬10g，沙参10g，白术20g，丹参20g，延胡索10g，莪术6g，牡丹皮10g，地骨皮10g，银柴胡6g，胡黄连6g，陈皮10g，神曲30g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，焦山楂6g。18剂，每日1剂，水煎，分早晚两次口服。
2019年1月10日二诊：患者自述胃脘部疼痛症状较前减轻约70%，食欲增加，平素有饥饿感，手足心热之症大减，大便2d一次，舌红，少苔，脉弦细。考虑患者仍有阴虚症状，故在初诊方基础上加秦艽10g，知母9g，五味子10g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚两次口服。
2019年3月7日三诊：患者自诉胃脘疼痛、手足心热及口干渴症状轻微，腿部轻度乏力，纳可，眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉。在二诊方基础上加丹参10g，继续巩固治疗。经半年调治后，患者病情稳定，未继续发展。
辨证分析：胃脘疼痛为多种致病因素损伤胃络，痰、瘀、毒等浊阴阻滞气机，胃气不降故恶心、嗳气。胃体气血失和，失于濡养，腐熟失司，故食欲不振。胃热损耗气阴，津液亏虚失于濡润，故见口干苦、手足心热及大便干。脾属土，肝属木，脾土虚则肝气相乘，故脉弦细，治当健脾调肝。舌红、少苔为阴虚胃热。胃镜示：CAG(C-2type),HP（+）。病理示：（胃窦）CAG，活动期，部分腺体增生及肠上皮化生，固有层淋巴滤泡形成。辨证为胃腑气血失和，胃体失养。患者有CAG病史20余年，病机虚实夹杂。脉证合参，证属胃阴不足。治当养阴益气，健脾调肝，行气化瘀。
用药分析：玄参、生地黄、麦冬、沙参具有养阴生津之功，配合胡黄连、牡丹皮、地骨皮清热，则邪热得除、阴津得复而阳气得化。银柴胡、陈皮、白术、神曲、炒麦芽、炒谷芽、焦山楂疏肝健脾，使气机得畅，气血得复。丹参、延胡索、莪术行气化瘀，祛浊阴。胃体津液足而胃气得养而能化，肝气疏，脾气健，浊阴祛，气血调和，故显效。
5 小结
目前，多数学者对于CAG的认识多通过病理变化分析和总结CAG的证型和治疗原则，而通过“司外揣内”的方法认识CAG的论述不多。《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理。”烧伤和CAG二者虽部位不同，但病变之理却有相似之处，“外治之药，即内治之药，所异者法耳”，二者在治疗方面亦可相互参照，充分体现了中医“异病同治”的治疗思想。通过从“烧伤”理论认识CAG的病理变化，不仅可以更清晰地认识和总结多数中医学者对CAG的研究成果，亦可以结合现代医学研究成果进一步拓展中医治疗CAG的研究思路和体系，进而提高中医治疗CAG的临床疗效。
来源：中国民间疗法 作者：惠媛春 原飞虎
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院
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